Комплексно лечение на диабет при бъбречни заболявания
Вестник на Фондацията за диабет (ISSN 1586-4081)
Вестник на Унгарското общество за хипертония (ISSN.
Начало »Списание» Хипертония »Хипертония 2016/2» Комплексно лечение на диабет при бъбречни заболявания
Автор: д-р Чепрекал Орсоля, д-р Вагнер Ласло Дата на качване: 2016.10.13.
Близо 10 процента от населението страда от някаква форма на диабет, а други 10 процента от предразположение към диабет. Разстройство на въглехидратния метаболизъм обаче не е разпознато при половината от засегнатите. 30-50 процента от пациентите развиват необратимо, хронично (хронично) увреждане на бъбреците. Скринингът, профилактиката или своевременното лечение на болестта е най-доброто, което можем да направим, за да намалим честотата на увреждане на бъбреците, причинено от диабет. И обратно, в напредналите стадии на бъбречно заболяване, лечението на диабет също е основно предизвикателство за пациента и лекуващите му лекари и тяхното тясно сътрудничество е от съществено значение. Целта на нашата статия е да опише връзката между двата процеса.
Захарният диабет (унгарски означава уриниране със захар, диабет) е нарушение на метаболизма на захарта. Причинява се от липса на инсулинов хормон, произведен от клетките на панкреаса (тип 1, главно в детска възраст) или, в 90% от случаите, от нечувствителността на организма към инсулин (инсулинова резистентност, тип 2, главно в зряла възраст). Съществуват и лекарствено-индуцирани, свързани с бременността и редки, генетично обусловени специални форми. Тип 2 е все по-често срещан проблем за общественото здраве. Болестта има прогресиращ характер, но нейното развитие може да бъде частично предотвратено и забавено. Затлъстяването, недохранването, липсата на упражнения, стресиращият начин на живот и наследствените фактори могат да допринесат за появата му. В дългосрочен план диабетът може да причини инфаркт на миокарда, церебрална съдова катастрофа, т.е. инсулт и вазоконстрикция на долните крайници чрез атеросклероза на големите и малките съдове. Увреждането на нервната система, наречено полиневропатия, е често срещано и може да доведе до болезнени или безболезнени язви на долните крайници със загуба на усещане или дори загуба на крайник. Получените аномалии на фундуса също могат да доведат до слепота. Повишена податливост към инфекции и увеличаване на честотата на рак.
Едно от най-важните усложнения е увреждането на бъбреците, диабетната нефропатия. Това се дължи на нарушен метаболизъм (главно поради високи нива на захар и намалена инсулинова чувствителност) и промени в бъбречната циркулация. Първоначално загубата на протеин започва във филтриращите тела на бъбреците. Това натоварва бъбречните тела и с течение на времето се развива ремоделиране на съединителната тъкан. Процесът може да доведе до хронично бъбречно заболяване след 15-20 години. В допълнение, бъбречната функция може да бъде свързана с високо кръвно налягане, атеросклероза и нарушения на липидния метаболизъм. Но диабетът може да причини например дисфункция на пикочния мехур, повтарящи се инфекции на пикочните пътища и непряко увреждане на бъбреците чрез тях. Много пациенти с хронични бъбреци, за които диабетът не е причина, може да се развият или да са развили диабет. И накрая, няколко лекарства, които се използват за лечение на някои форми на бъбречни заболявания, като стероиди и инхибитори на отхвърляне след трансплантация, могат да причинят диабет.
Няколко думи за разпознаването
Диагнозата на диабета може да бъде поставена въз основа на повишени нива на кръвната захар на гладно, уриниране, изследвано с урина, или субективни оплаквания (загуба на тегло, уриниране над 3500 ml, жажда). Окончателната диагноза може да бъде поставена чрез измерване на кръвната захар на гладно, тест за глюкоза и определяне на HbA1c (хемоглобин A1c, който характеризира нивата на кръвната захар през последните 3 месеца) от кръвта в първичната медицинска помощ. Ранен признак на бъбречно засягане е екскрецията на албумин или протеин в урината - преди детоксикационната функция на бъбреците да бъде нарушена, това показва увреждане на бъбречните тела (гломерули) в асимптоматично състояние. Тъй като бъбречната функция е нарушена, нивата на креатинин и урея (мускулни и протеинови разпадни продукти, които се екскретират чрез бъбреците) се увеличават в кръвта, но това са само признаци, когато близо 50 процента от функциониращата бъбречна тъкан са умрели, което ги прави неподходящи за ранно откриване. Колкото по-високо е достигнатото ниво, толкова по-малко активна бъбречна тъкан, показваща активност, се характеризира със стойността на eGFR (изчислена скорост на гломерулна филтрация), изчислена от креатинин. Последният изчислен параметър също е част от рутинния лабораторен тест. Въз основа на eGFR, заболяването може да бъде разделено на 5 етапа
Етап 1: Стойността на eGFR е в нормалните граници, над 90 ml/min.
Етап 2: Леко бъбречно увреждане, с eGFR от 60-89 ml/min.
Етап 3: Умерено бъбречно увреждане, eGFR 30-59 ml/min (етап 3a: 45-59 ml/min; етап 3b: 30-45 ml/min).
Етап 4: Тежко бъбречно увреждане, eGFR 15-29 ml/min.
Етап 5: „Краен стадий на бъбреците“, eGFR под 15 ml/min.
В допълнение към горните етапи, степента на екскреция на албумин или протеин е допълнителен рисков фактор; това 3а е особено важно. и 3b. етапна изолация: екскрецията на албумин в урината под и над 300 mg/ден определя обратимостта на заболяването.
Обикновено хроничното бъбречно заболяване, причинено от диабет, е „безболезнено“, безсимптомно. Вече е в напреднал стадий, когато анемията и от етап 3 нататък нарушенията на калция, фосфора, метаболизма на витамин D, костните аномалии и хипертиреоидизмът на паращитовидната жлеза показват заболяването. По-късно подкисляването на тялото, в крайна сметка неконтролируемо високо кръвно налягане и в някои случаи намаляващо отделяне на урина, показват развитието на тежък и краен стадий. Заместваща бъбречна терапия трябва да се започне при пациенти с уремични симптоми (сърбеж, гадене, повръщане, синдром на неспокойни крака, загуба на тегло, недостиг на протеини, задържане на течности) на петия етап. Разделянето на дългогодишни оплаквания от диабет (полиневропатия, гастропареза, т.е. стомашно-чревна дисфункция и др.) От уремията често е трудно в клиничната практика.