Коксартроза

Коксартрозата или артрозата на тазобедрената става е една от най-честите причини за болка и функционални увреждания при хора на възраст над 55 години. Има два вида коксартроза:

- Първичната коксартроза е скромното име, дадено на остеоартрит на тазобедрената става без откриваема причина. Той се появява след 50 години и е резултат от определен, но неидентифициран генетичен произход.

- Вторичният остеоартрит на тазобедрената става се появява по-рано на около 45 години. Свързва се с морфологични аномалии на тазобедрената става. Той представлява 60% от всички артрози на тазобедрената става. Тя е по-сериозна и по-бързо прогресираща от първичната артроза на тазобедрената става.

Освен няколко специални случая диагнозата е лесна, тя се основава на данните от интервюто на клиничния преглед и на отчитането на рентгеновата снимка на таза и фалшивия профил на Lequesne. Терапевтичното управление е мултидисциплинарно, терапевтичните показания отчитат възрастта на причината за артроза на тазобедрената става и нейното функционално въздействие. Протезната хирургия може да е променила прогнозата на това състояние.

Епидемиология

Преобладаването на коксартрозата се увеличава с възрастта, с леко женско преобладаване след 50 години. Честотата, стандартизирана по възраст и пол, се оценява на 473 до 88/100 000 субект-години [12] и нараства с възрастта до 445/100 000 при жени на възраст от 70 до 79 години. Коксартрозата има забележително социално-икономическо въздействие, особено тъй като честотата й рязко се увеличава поради застаряването на населението и прогресирането на някои рискови фактори като затлъстяването.

Патофизиология

Коксартрозата се развива по-често при затлъстяване или в случай на повтарящи се наранявания на щамовете (тазобедрен артрит на спортиста), водещи до ставна хипертония. По същия начин, архитектурен дефект може да доведе до необичайно разпределен натиск върху хрущяла и да доведе до ранен остеоартрит (дисплазия на тазобедрената става). Следователно е логично първо да се инкриминира този механичен елемент, който сам по себе си трябва да е достатъчен, за да причини остеоартрит.

Коксартрозата е резултат от няколко анатомични лезии, които засягат всички ставни тъкани. Това са пукнатини, които се простират от повърхността до дълбочината на хрущяла, разкъсват го и водят до оголване на субхондралната кост. Разцепеният хрущял е омекотен хиперхидратиран, изчерпан в протеогликани с хондроцити, прогресиращи до некроза. Субходралната кост е мястото на кондензиращо и геодезично хипер ремоделиране. Нормалният синовиум в началото след това се превръща във възпалителна хиперпластична хиперваскулария с пролиферация на синовиоцити [3]. Хондроцитът играе забележителна роля в този процес: той увеличава своя синтез на протеогликани и колаген, както и този на разграждащите ензими, които в крайна сметка поемат. Има спирачка, която може да компенсира тези литични действия: това е TIMP (тъканния инхибитор на металопротеази), чийто интерлевкин 6 стимулира синтеза [4].

Положителна диагноза

Разпитът и клиничният преглед позволяват да се свърже болката с патология на тазобедрената става [5]. Интервюто ще уточни историята на дислоцирана тазобедрена болест при детска травма хроничен възпалителен ревматизъм фамилна коксартроза спортна практика и съпътстващите фактори: затлъстяване атеросклероза или диабет.

Основните функционални признаци са:

* Болка: това е основният симптом, понякога е от смесен или възпалителен механичен тип. Най-често се намира в гънките на слабините, понякога на предния аспект на бедрото срещу по-големия трохантер или на нивото на седалището. Той може да седи изключително в коляното, поради което е необходимо първо да се изследва бедрото пред всяка болка в коляното. Болката може да излъчва към предния аспект на бедрото, понякога и към задния аспект на бедрото. Появява се при ставане от стола при ходене по равна земя и при изкачване по стълби.

* Функционален дискомфорт: Болката и сковаността на бедрото причиняват намаляване на движенията и намаляване на периметъра на ходене. Ограничението на флексията причинява дискомфорт при клякане, когато седите на ниска седалка, затруднено обуване (знак на обувката) и рязане на нокти. Степента на дискомфорт и болка се оценява чрез алгофункционалния индекс на Lequesne (Таблица I).

Таблица I: Индекс на Lequesne

По време на сутрешното „отстраняване на ръждата“ за няколко минути или за повече от четвърт час

Нощна болка в зависимост от движенията или позата или дори неподвижна

По време на сутрешното „отстраняване на ръждата“ за няколко минути или за повече от четвърт час

Когато стоите или утъпквате 1/2 час

При ходене навън само след известно разстояние или от първите стъпки и увеличаване

Дискомфорт при продължително седене

Повече от 1 км, но ограничено

Около 1 км (около 15 минути)

500 до 900 метра (около 8 до 15 минути)

300 до 500 метра

100 до 300 метра

По-малко от 100 метра

** с бастун или патерица

*** с 2 бастуна или патерици

Облечете чорапи или чорапогащи отпред

Вземете предмет на земята

Качете се нагоре и надолу по един етаж

Излезте от кола

Въздействие върху сексуалната активност

При физически преглед оценяваме ходенето, което може да се направи с избягване на стъпката от засегнатата страна. Куцотата е често срещана при флексума. Търси се също квадриципитална и глутеална амиотрофия, порочна флексуална нагласа или аспект на скъсяване на долния крайник. Моноподната опора може да бъде болезнена и/или невъзможна за извършване или поддържане.

Изследването на активната подвижност се извършва чрез търсене на клиностатичен синдром (невъзможност за повдигане на изпънатия долен крайник от равнината на леглото). Целта на маневрирането на коксалния салют е да възпроизведе болката: пациентът е помолен да държи долния крайник изпънат на 30 ° над равнината на леглото за 10 до 15 секунди. Ключовият знак: отпуснат долен крайник, ръце на проверяващия върху бедрото и крака на пациента, извършване на вътрешни и външни ротационни движения на долния крайник [6].

Изследването на пасивната мобилност: има ограничение на амплитудите на ставите, така че вътрешното въртене и отвличане са първите, които се ограничават и флексията се запазва за дълго време. Съвместното оценяване е важно за еволюционното наблюдение.

Общият преглед трябва да направи оценка на контралатералната тазобедрена става, подлежащите стави (колене, глезени) на гръбначния стълб и ръцете (възли на Бушар и Хебърден).

Образното изследване [7] се основава на стандартна рентгенография, по същество рентгенографията на фронталния таз при натоварване и фалшивия профил на Lequesne, който позволява визуализация на предната и задната линия. Основните признаци са: прищипване на ставното пространство пределна остеофитоза Кондензираща остеосклероза на субхондралната кост и геодези (30 до 40% от случаите) [Фигура 1]. Също така е важно да се помни съществуването на радиоклинична дисоциация.

Фигура 1: избирателно прищипване на коксофеморалната линия, субхондрална кондензация и остеофитоза.

Рентгенологичната оценка дава възможност да се търси съществуваща аномалия чрез коксометрия. При челна тазова честота се определят няколко референтни точки [фигура 2а]:

---