Когнитивни нарушения в общата медицина, # 08

Когнитивните нарушения в общата медицина принадлежат към доста често срещано психопатологично състояние и най-често са първата проява на съдова деменция (дисциркулаторна енцефалопатия - DE). По този начин, според резултатите от изследване на пациенти в голяма мултидисциплинарна болница и териториална поликлиника, честотата на съдова деменция достига 22%. Средната възраст на пациентите е била 53,0 ± 19,2 години [3]: 37% от тях страдат от артериална хипертония, 30% - коронарна болест на сърцето (ИБС), 5% - остър миокарден инфаркт, 3% - хронична циркулаторна недостатъчност; 5% от анкетираните са диагностицирани с остър мозъчно-съдов инцидент, 5% са имали анамнеза за това. Установено е, че случаи на съдова деменция се наблюдават не само в неврологичния отдел (33% от броя на изследваните пациенти), но и в кардиологичните отделения (10%), както и в общата терапия (8%).

Данните от епидемиологичното проучване KOMPAS показват, че съдовата деменция не само влияе върху честотата на пациентите, търсещи медицинска помощ, но, което е особено важно, допринася за тяхното увреждане [8]. Установено беше следното: когнитивните разстройства в рамките на DE, според нелинейния регресионен анализ, значително влияят както върху вероятността пациентите да търсят помощ в амбулаторни и стационарни институции, така и върху развитието на тяхното увреждане.

Според проучването KOMPAS пациентите с DE търсят извънболнична помощ 2,4 пъти по-често от пациентите без DE (5,1 срещу 2,7 годишно).

Отбелязва се по-честа хоспитализация на пациенти с DE (0.61 срещу 0.34), по-голяма продължителност на болничния им престой - с 3.6 дни [7].

По този начин всички аспекти на ДЕ, включително икономическите, показват важността на проблема със съдовата деменция. Заедно с постоянните когнитивни разстройствавие, характеризиращо се с отслабване на паметта за минали и настоящи събития и намаляване на нивото на преценки, астенията и забавеността на психичните процеси са типични за повечето пациенти със съдова деменция [5, 10]. Характерни са атаксични разстройства, които могат да имат чувствителен, малкия и вестибуларния характер; често се наблюдават дисфункция на челните лобове и нарушение на връзките на предните части на мозъка с подлежащите структури (т.нар. походка апраксия). Нарушенията на равновесието и ходенето на фронтален генезис се проявяват чрез забавяне на походката, скъсяване и неравномерност на стъпката, затруднение в началото на движенията, нестабилност при завъртане, необходимост от увеличаване на площта на опората. При тези условия паданията са чести, което може да доведе както до смърт, така и до сериозни увреждания (фрактури на тазовите кости, бедрената шийка, гръбначните тела, черепа). Дори при липса на сериозни наранявания може да възникне постоянно чувство на опасност, безпокойство и страх от повторно падане, което води до ограничаване на двигателния режим и самообслужване (страх от напускане на стаята, дома).

Друга неблагоприятна проява на когнитивни нарушения е тяхното влияние върху придържането към лечението на съпътстващи соматични заболявания, по-специално хронична сърдечна недостатъчност (ХСН). В клиниката по кардиология на Московската медицинска академия. И. М. Сеченов изследва 124 пациенти (102 мъже, 22 жени, средна възраст - 62,24 ± 8,5 години) с постинфарктним кардиосклероза.

Всички пациенти, включени в проучването, бяха разделени на две групи - проучване и контрол, в зависимост от фракцията на изтласкване на лявата камера (LV). Основната група включва 90 пациенти с ХСН с фракция на изтласкване на ЛН под 45%. Контролната група се състоеше от 34 пациенти без признаци на СНС с фракция на изтласкване на ЛН над 50%. Съставът на групите не се различава по възраст, пол и продължителност на заболяването.

Всеки пациент е подложен на полуструктурирано интервю, по време на което е установено ниско придържане към лечението (LPF). Счита се, че критериите му са настъпили през последните 3 месеца преди хоспитализация или реални нарушения на режима на медикаментозна терапия (приемане на по-малко от 75% от препоръчителната дневна доза на едно или повече кардиотропни лекарства, периодично независимо пълно или частично спиране на лечението)/или неспазване на препоръките за промяна на образа (отказ от предписаната диета, прекомерна физическа активност, продължителен прием на алкохол).

Всички пациенти са изследвани по общоприетата схема (събиране на анамнеза, физикално, инструментално изследване). Освен това взехме предвид съпътстващите психични разстройства, открити от персонала на отдела за изследване на гранична психична патология и психосоматични разстройства на NCPH RAMS. Диагнозите бяха поставени в съответствие с критериите на ICD-10 [6]. В същото време беше взето предвид, че за да се установи диагноза на съдова деменция, заедно с клинични данни (наличие на персистиращо мнестично-интелектуално намаление, индикация за остри или преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, претърпени от пациента, неврологични нарушения - хемипареза, слабост на долния клон на лицевия нерв, хемианопсия, симптом на Бабински, дизартрия, спонтанни падания, псевдобулбарен синдром с емоционална инконтиненция, насилствен плач и смях и др.) Необходими са резултати от невроизобразяващи методи, показващи наличието на единични или множество, големи или средни инфаркти, локализирани в мозъчната кора или подкорковата област, или множество лакунарни сърдечни пристъпи в подкорковата област или бяло вещество на фронталните области, или доста често (поне 1/4 площ) намаляване на плътността на подкорковото бяло вещество (левкоариооза).