Клинично хранене в болницата Ролята на грижовния фармацевт - PDF безплатно изтегляне
Клинично хранене в болниците: ролята на снабдяващия фармацевт Улрике Зонабенд, специалист фармацевт за издаване на фармацевтични и хранителни съвети
Контур Записване на хранителния статус Ентерално хранене Парентерално хранене Задачи на фармацевта Прехвърляне в амбулаторната зона
Записване на хранителния статус Обща анамнеза Тегло, дължина на тялото, индекс на телесна маса (ИТМ), обиколка на горната част на ръката Биоелектричен импедансен анализ (BIA) Лабораторни параметри (напр. Албумин) Хранителен протокол/протокол на плочата Проучване на хранителния риск 2002
Рискови групи Пациенти със злокачествени тумори с хронични инфекции с хронични заболявания (на черния дроб, бъбреците, сърцето, белите дробове, червата) Пациенти с вродени или придобити увреждания на органи (синдром на късото черво, болест на Crohn, муковисцидоза) Гериатрични пациенти (напр. Дисфагия, болест на Алцхаймер)
Причини за недохранване Повишено търсене на енергия Треска Инфекции Хиперметаболизъм Намален прием на калории Анорексия Затруднено преглъщане Разстройства на вкуса Депресия Разследвания Ентерални загуби Малдигестия Малабсорбция Емезис Диария Недохранване
Специфично за заболяването недохранване ИТМ 10% през последните 3-6 месеца или ИТМ 5% през последните 3-6 месеца Според терминологията на DGEM в клиничното хранене
Усложнения и смъртност при 700 болнични пациенти 30 20 10% ** ** p 70 години: 20 kcal/kgkg (Според Keymann, Adolph M, MüllerMJ. Насоки, пар. Nutrition DEGM; Разходи за енергия и енергийни доставки. Current Nutrition Med 2007; 32, Suppl 1: 8-12) базална скорост на метаболизма x фактор на активност/травматичен фактор = енергийна потребност Правило: 24 kcal/kg kg/ден
Основа за изчисление въз основа на действителното тегло При изключително кахектични пациенти е необходимо внимателно лабораторно наблюдение. Опасност от синдром на повторно хранене. При пациенти със затлъстяване се приема следното: (действително тегло + идеално тегло) x 0,5 Пациентът трябва да получава само толкова субстрат, колкото получава може да метаболизира или окислява (нормокалорично хранене) (AKE2004)
Хранителни нива TPE Парентерално + минимално ентерално хранене Перорално + поддържащо ентерално или парентерално хранене Нормално/хранене с тръба Укрепване на храната + съвети за диета Съгласно терминологията на DGEM в клиничното хранене
Предимства на ентералното хранене Превенция на атрофия на вили Поддържане на лигавичната бариера срещу бактериална транслокация Подобрена имунна компетентност Стимулиране на чревната подвижност Профилактика на стресова язва Стимулиране на стомашно-чревни хормони Препоръки на AKE 2004
Абсолютни противопоказания Чревна исхемия Остър корем Чревна перфорация Остро стомашно-чревно кървене механичен илеус Препоръки на AKE 2008/2010 Виена
Винаги първо яжте допълнителна храна/храна за пиене и след това пийте колета бавно, на глътки! като лека закуска вечер като късно хранене, ако е необходимо за изключително хранене (4-5 артикула/ден)
Продължителност на престоя в болница Допълнително приложение на глътки към болнична храна Автор Пациент (и) Продължителност (дни) KVD * (дни) Delmi, et al., 1990 Контрол: 32 Пиене на храна: 27 32 Rana et al., 1992 Контрол: 20 Пиене на храна: 20 7 Keele et al., 1997 Контрол: 43 Пиене на храна: 43 5,5 40 24 15,9 12,6 13,2 10,8 * KVD = продължителност на престоя в болница От: Green CJ: Ефективността на разходите за подпомагане на храненето. В: Подкрепа за изкуствено хранене в клиничната практика. Гринуич Медикъл Медиа ООД, 2001
Маршрути за достъп назогастрален PEG гастрален EPJ PEG гастрален/чревен = JET - PEG балон-фиксирани системи Freka Бутон Freka GastroTube Freka Pexact FKJ Основи на сондите Според Fresenius
Клинично хранене в хирургията Пациентите с недохранени тумори и тези с висок риск трябва да получават глътка храна преди големи коремни операции. (A) Дори след колоректална хирургия, пероралното хранене, включително чисти течности, трябва да започне в рамките на часове след операцията. (A) Освен ако енергийните и субстратните изисквания не идват само от перорално и/или ентерално хранене (450 mosmol/l CDD без фибри имат малко индикации (850 mosmol/l
Парентералното хранене съдържа: глюкоза аминокиселини мазнини течни електролити, микроелементи витамини
Изчисляване на разтвора според DGEM аминокиселини: 0,8 макс. 2g/kg телесно тегло/ден в зависимост от метаболитната ситуация 1.2-1.5 g/kg телесно тегло/ден глюкоза: 3max. 5g/kg/ден (приблизително 60% от протеиновата енергия) мазнини: 1.2-1.8g/kg/ден (30-50% общо калории) течност: 20-40ml/kg/ден
Възможности на модулна система за цялостно парентерално хранене (TPE): KH, AS, отделно сложно хранене на мазнини, висок риск от замърсяване Комбинирани решения (AS + KH), разделно хранене на мазнини Всичко в едно системи, промишлени като 2 или 3 камерни торби (KH, AS, мазнини, Електролити, микроелементи) Фиксиран състав, лесна работа, системи "всичко в едно" (AIO системи) индивидуално чрез смесване в аптеката, лесно и безопасно боравене, съхранение при 2-8 ° C
Предимствата на ALL-IN-ONE-смеси са: тестван за микробиологична метаболитна съвместимост Лесна работа според практическата работа с AIO-смеси DGEM
Обща стабилност на хранителния разтвор на Baxter
Несъвместимости Не разреждайте неконтролирано с електролитни разтвори. Не използвайте за електролитна терапия, електролитните дерайлажи трябва да се коригират отделно. Не се използва като носител на лекарства. Не се прилага едновременно с инфузионни разтвори, съдържащи АМ.!
Максимална скорост на инфузия глюкоза: мазнини: 0,25g/kgkg/час 0,15g/kgkg/час (вж. Също техническа информация) аминокиселини: 0,10g/kgkg/час Хранителна структура: 1-ви ден: 50% от целевия прием 2-ри ден: 75% от целевото предлагане 3-ти ден: 100% от целевото предлагане Според DGEM
Прилагане на схемата на нивата Kreymann KG et al. 2007; Интернистът
Екип по хранене според DEGM: Екипът по хранене е мултипрофесионален екип с диетологичен, медицински, медицински и медицински опит, който управлява или наблюдава хранителната подкрепа.
Роля на фармацевта Комисия по лекарствата (GF, CÄ, APO) Хранителен екип Създаване на общоклинични стандарти: 1. Единен хранителен скрининг 2. Единна индикация 3. Обвързващ хранителен режим Участие на аптеката: Създаване на стандарти Съвети по отклоняващи се специфични за пациента въпроси
Задачи на фармацевта Избор на храна и инфузии: Отчитане на състава Необходимостта от стандарта Разходи Съответствие с режимите на терапия Избягване на прекомерно, неправилно или недостатъчно предлагане Обмисляне на ентерално +/- парентерално хранене Контролиране: Предоставяне на данни на Med. Контролиране за криптиране, сравнение на TPE случаи с DRG криптиране Съвети за лекари и медицински персонал
Пример за фармацевтичен мениджмънт
Палистационна онкология Палиативни услуги Сестрински услуги Специални клиники Остри клиники Пациент Роднини Специалист Общопрактикуващ лекар QPA Stat. Хоспис Аптека Хоспис Услуги 42 К. Руберг, 25 април 2009 г. AKNR
Много благодаря! Приятно пътуване до вкъщи!
Специалисти с palliativmed. Допълнително образование лъчетерапия социални услуги грижи с палиативни грижи Wb. Пациенти роднини физиотерапия пасторални грижи психо-онкология фармацевт 44 K.Ruberg, 25.04.2009 AKNR
Доставчик на сонда храна Abbott/GHD (Osmolite, Jevity, Jevity HiCal, Glucerna, Suplena,) Fresenius (Fresubin fiber, Fresubin energy fiber, Fresubin 1000-2250 complete, Diben, Frebini,) Hipp sonde food Nestlé/GHD (Isosource, Peptamen,) Pfrimmer Nutrition (Nutrison MultiFibre, Nutrison пълен, Nutrison Protein Plus, Nutrison концентриран, Nutrini,) (списъкът не е пълен!)
Хирургичният пациент По принцип не е необходимо да се прекъсва доставката на храна (A). Пероралната диета трябва да се основава предимно на толерантността на пациента (С). Храненето през устата може да започне през първия следоперативен ден, дори след анастомози в дебелото черво и ректума (A). За анастомози в горната част на стомашно-чревния тракт се препоръчва ентерално доставяне чрез сонда, дистална от анастомозата през първите няколко дни (А). Насоки на DGEM Ентерално хранене: Хирургия u. Трансплантация
Парентерално хранене при хирургия Предоперативно парентерално хранене трябва да се дава при пациенти с тежък метаболитен риск, ако не може да се гарантира адекватно енергийно снабдяване чрез ентерално приложение. (А) За парентерално хранене (всичко в едно) трябва да се предпочита пред системата с много бутилки. (B) Понастоящем трябва да се използват следоперативни парентерални добавки с разтвор на глутамин дипептид и n-3 мастни киселини. Само за пациенти с недохранване, които не могат да бъдат адекватно ентерално хранени и поради това се нуждаят от TPE. (Б)
Насоки Ентерално хранене на DGEM, 2003 Ентерално хранене в онкологията При пациенти с тумор е показано, че храненето с глътка или тръба в сравнение с нормалното хранене: загубата на тегло значително намалява качеството на живот на пациента, избягва прекъсванията на терапията, съкращава болничния престой.
Насоки Ентерално хранене на DGEM Ентерално хранене в онкологията При пациенти с тумор е показано, че храненето с глътка или тръба в сравнение с нормалното хранене: значително намалява загубата на тегло, качеството на живот на пациента получава прекъсвания на терапията, избягва съкратен престой в болница.
Начало на храненето предоперативно 10-14 дни преди операция за тежко недохранени пациенти (A) Постоперативно в рамките на 12-24 часа след операции, злополуки, обида (A) Интензивно лечение в рамките на 12 часа след стабилизиране на жизнените функции Всички пациенти, ентерално може да се храни, трябва да се храни ентерално (C) Възможно. припокриващи се с парентерално хранене!
Препоръка на DGEM (2013) Ентералното хранене е посочено, ако: Нормален прием на храна за вероятно повече от 7 дни по-малко от 500 kcal./Денят е. Когато нормалният прием на храна се очаква да бъде само 60-80% от изчисленото изискване за повече от 14 дни.
Приложение като болус За храна (1 kcal/ml) приблизително 70 kg пациент Само със стомашна сонда! 1-ви ден 6x 50-75ml 2-ри ден 6x100-150ml 3-ти ден 6x200ml 4-ти ден 6x300ml и течност според изискванията! AKE препоръки версия 2004
Видове прием Непрекъснато: може да се направи със стомашна сонда; Възможни предимства: По-ниска честота на диария Подобрена абсорбция на хранителни вещества Възможни недостатъци: Повишаване на стомашното рН (бактериална колонизация!) AKE препоръки версия 2004
DGEM Неврологични насоки Пациенти с инсулт Пациентите с тежка дисфагия, която може да продължи да съществува повече от 7 дни, трябва да получават хранене в сонда. (Силен консенсус) Тръбите за хранене трябва за предпочитане да се поставят стомашно (B) Храненето в сондата трябва да се прилага с помпа. (Силен консенсус) Парентералното хранене е показано, ако ентералното хранене е противопоказано или не е осъществимо. (силен консенсус)
Предимства на храна с тръби, съдържаща фибри 1. Стимулиране на перисталтиката 2. Хранене на лигавицата на дебелото черво 3. Запазване на физиологичната флора на дебелото черво 4. Превенция и терапия на диария, запек Стандарт за дългосрочно хранене
Допълнителни течности Ежедневна нужда от вода: 20-40 ml/kg/телесно тегло Регулирайте общото състояние на пациента (треска, сърдечна ситуация). Обърнете внимание на баланса на течностите! Включете само свободната вода в храната в тръбата = 75-85% от нанесения обем
Доставчик на питейна храна Abbott/GHD (Осигурете плюс, Гарантирайте TwoCal, Nepro Drink Fresenius (Fresubin Drink, Fresubin energy, Fresubin 2kcal, ProvideXtra, Frebini,) Hipp Trinknahrung Chicken & Carrot, Milk & Banana, Nestlé/Resource, Resourc, Resourc, Resc Resource Soup, Pfrimmer Nutrition (Fortimel Energy, Fortimel compact, Nutilis complete, Fortimel Jucy, Elemental 028, Fortimel extra, Nutrini,) (списъкът не е пълен!)
Изискване за мазнини/липиди Приложението на мастни киселини е необходимо най-късно след една седмица на PE. 30% от общите енергийни нужди По-евтино е да се използва 20% мазна инфузия вместо 10% соево масло/емулсия MCT Маслиново масло/емулсии от соево масло Емулсия на основата на рибено масло Омега-3 мастни киселини Adolph M et al. Липидни емулсии Aktuel. Nutrition Med 2007; 32, Допълнение 1: S22-S29
Оценка на глутамин според DGEM Критично болните пациенти без ентерално хранене трябва да получават достатъчно глутамин дипетамид (0,3-0,4 g/kg телесно тегло/ден = 0,2-0,26 g глутамин/kg телесно тегло/ден) като част от PE. (А) Намаляване на инфекциозните усложнения и съкратен престой в болница за критично болни пациенти.
Видове прием Болус: макс. 300 ml само с назогастрална сонда. Само със запазено храносмилателно действие! Възможни предимства: По-малък ефект върху стомашното рН (по-малко бактериална колонизация!) По-ниска степен на пневмония (безшумни аспирации) Подобрено усвояване на хранителни вещества (храносмилане) Пациентът трябва да остане в повдигната позиция на горната част на тялото поне 30 минути! AKE препоръки версия 2004
Пациентът в реанимацията
Грижи за палиативния пациент
Техника и проблеми на парентералното хранене от насоките на DGEM за по-малко концентрирани разтвори могат да се дават периферни венозни (макс. 800 mosmol), за кратко време