Клинична характеристика и оценка на ендоскопската диагноза и терапия при пациенти с
1 От Медицинска клиника А на Университетската болница на Университета Ернст-Мориц-Арндт Грайфсвалд Клинична характеристика и оценка на ендоскопската диагностика и терапия при пациенти с наследствен панкреатит Инаугурационна дисертация за придобиване на академична степен на доктор по медицина Изпратено от Aline Brockmann от Gütersloh 2007
2 декан: професор д-р обратно нат. Хейо К. Кромер 1-ви репортер: проф. Д-р мед. Маркус М. Лерх 2. Докладчик: проф. Д-р. мед. Ден на спора на Клаус-Дитер Хайдеке:
4 Съдържание 1 Въведение 1.1 Етиология и патогенеза на наследствения панкреатит Клинична характеристика на пациенти с наследствен панкреатит Морфология и образни открития при наследствен панкреатит Диагностика на наследствен панкреатит ERCP при наследствен панкреатит Терапия на наследствен панкреатит 17 Допълнителни рискови фактори за това проучване 2 Цели на панкреатита на анамнестичните и клиничните данни за пациентите Избор на пациенти от проучването Участници в изследването със съмнение за наследствен панкреатит Участници в изследване с алкохолен хроничен панкреатит Вземане на проби Молекулярни биологични методи Екстракция на ДНК Полимеразна верижна реакция (PCR) и ДНК секвениране Откриване на мутации чрез рестрикционен преглед 24
5 Съдържание 3 Резултати 3.1 Представяне на изследваните групи Изчисляване на проникването на мутациите в гена PRSS1 Възраст и разпределение на пола в изследваните групи Морфологични промени при наследствен панкреатит Ендокринна и екзокринна панкреатична недостатъчност Захарен диабет Екзокринна недостатъчност Резултати от ERCP изследванията ERCP констатации на двете групи за сравнение ERCP- Резултати в хода на наследствения панкреатит Терапевтични интервенции Ендоскопска интервенционна терапия Хирургични интервенции Хоспитализации Екзогенни рискови фактори Усложнения Усложнения на панкреатит обостряния Панкреатичен карцином ERCP усложнения 48 4 Дискусия 4.1 Характеристики на наследствен панкреатит Проникване и значение на отделните мутации Панкреатит
6 Съдържание Възраст в началото и диагностика Морфологични промени Панкреатична недостатъчност Проблеми при дългосрочни изследвания ERCP и ендоскопия с HP Резултати след ендоскопска терапия Ранно откриване на злокачествени заболявания на панкреаса чрез ERCP Усложнения на ERCP Курс и терапия на HP Дългосрочен ход на HP рискови фактори на HP 69 5 Резюме на работата 6 Библиография 7 Приложение 7.1 Списък на фигури I 7.2 Списък на таблици II 7.3 Декларация III 7.4 Автобиография IV 7.5 Благодарности V
8 1 Въведение 2 През следващата година мутацията N29I в екзон 2 на трипсиногенния ген е описана за първи път (11). Това води до основен обмен от А до Т, което води до аминокиселинен обмен от аспарагин (N) до изолевцин (I) при аминокиселинна позиция 29. Последицата от този обмен на аминокиселини е експресията на функционално променен трипсин, което in vitro води до повишено автоактивиране или по-бавно разграждане на трипсина (12). Друга свързана с HP мутация, мутацията R122C, води до обмен на база от С до Т, при което аргининът (R) се обменя за цистеин (С) при аминокиселинна позиция 122. Резултатът е, от една страна, намалено автоматично активиране и, от друга страна, повишена стабилност на трипсина (13). Към днешна дата са идентифицирани редица други по-редки мутации в катионния трипсиноген (A16V, D22G, K23R, N29T, P36R, E79K, G83E, K92N, D100H, L104P, R116C, V123M, C139F, вижте също база данни: (14,15 Всяка от тях показва ниска пенетрантност и е докладвана предимно в отделни случаи. Местоположението на някои мутации в катионния трипсиногенен ген е показано на Фигура 1.
9 1 Въведение 3 D100H C139F L104P P36R K92N R116C V123M R122H/C N29I/T E79K G83E Фигура 1: Структурна диаграма на катионния трипсиногенен ген с локализация на важни точкови мутации, свързани с HP Точният патофизиологичен фон, поради което описаните точкови мутации в катиогенния ген Панкреатитът може да се получи все още не е обяснен. Още през 1896 г. Ханс Киари подозира, че саморазграждането на панкреаса е причина за панкреатит (16). Повечето от известните точкови мутации в катионния трипсиногенен ген водят до обмен на база в трипсиногеновия ген с последствие от променена експресия на трипсиноген. Трипсинът играе ключова роля в активирането на храносмилателните ензими на панкреаса и може да активира както себе си, така и всички други протеолитични проензими на панкреаса (17). Панкреасът синтезира и отделя трипсин като неактивен трипсиноген. Това става чрез отделяне на активиращия пептид в червата с помощта на ензима ентеропептидаза
19 1 Въведение 13 и улеснява сравнението и комуникацията между различни лекари: Терминология Главен канал на панкреаса Ненормални странични клонове Нормално Нормално Няма Съмнително Нормално 3 клона са променени Ненормално> 3 клона са променени Ненормално> 3 клона са променени Допълнителни промени Един или повече знаци: Кухини> 10 mm Уголемяване на органите> Двукратни дефекти на интрадукталния пълнеж Калцификации, камъни в каналите стриктури/аборти на канала Висока степен на дилатация или неравномерност Таблица 2: Кеймбриджска класификация на панкреатограмите при хроничен панкреатит (54, 47) Кеймбриджката класификация формира консенсус относно констатациите от ERCP изследвания, който е валиден и до днес и описва тежестта и локализацията на патологичните промени. Описанието на панкреатограма не позволява да се правят заключения относно функционалното състояние на органа и също така не е специфично за диагнозата наследствен панкреатит (53, 55).
20 1 Въведение 14 Фигура 4: Представяне на ERCP при дете с наследствен панкреатит с явна нередност на панкреатичния канал. Б. Обструкция на жлъчните пътища, болезнени колики или холецистолитиаза. ERCP също е от диференциално диагностично значение при оценката на стенозата на панкреатичния канал, за да се изключи карцином на панкреаса. Трябва да се има предвид, че ERCP е преглед, който е склонен към усложнения и че пациентите трябва да бъдат предварително подбрани, като се използват неинвазивни процедури. Честотата на усложнения след извършване на ERCP е около 1-3% от изследваните пациенти. Често има безболезнено увеличаване на липазата или хиперамилаземия и коремна болка във връзка с повишаване на споменатите лабораторни параметри. Важно е, че тази клинична картина може да се развие в явен панкреатит. Други периинтервенционални усложнения включват инфекция на псевдокистите и бактериемия (53).
29 2 Методи 23 ДНК секвенирането изяснява последователностите на нуклеиновите киселини на ДНК фрагменти и следователно е важен и надежден метод за откриване на генетични промени. В началото към ДНК последователността се добавя специфичен праймер за секвениране, преди ДНК полимераза да допълни ДНК сегмента, който да бъде секвениран с помощта на dntps. Партидата съдържа малко количество дидеоксирибонуклеозидни трифосфати (ddntps), които, когато се включат в новообразуваната ДНК молекула, водят до прекратяване на реакцията на удължаване. Прекъсването на веригата се извършва по специфичен за базата начин, така че получените ДНК вериги дават характерен модел на лента след разделяне в полиакриламидна гел електрофореза. G A C AGTA AT CA ACGC C CRC GTGTCCAC Фигура 5: Директно ДНК секвениране на кодиращия регион в катионния трипсиногенен ген (R122H в екзон 3)
31 2 Метода 25 Контрол на див тип R122H R122C Див тип R122H R122C Контрол Afl III BstU I Фигура 6: Ограничено смилане с Afl III и BstU I в сравнение
35 3 Резултати 29 Тези точкови мутации в гена PRSS1 са открити особено често при изследваните пациенти, за разлика от други мутации като D22G, K23R или A16V, които не са открити при изследваните лица. По-нататък двете описани групи ще бъдат посочени като PRSS1-позитивни пациенти (хроничен панкреатит и потвърдена мутация) и PRSS1-отрицателни пациенти (хроничен панкреатит без данни за мутация в трипсиногенния ген), за да се направи по-добра диференциация между възрастовото и половото разпределение в изследваните групи 65-те лица, при които може да бъде открита една от PRSS1 мутациите, са имали следното разпределение по пол, сортирано според индивидуалните мутации (Таблица 5а), разпределението по пол на отрицателната група PRSS1 е показано в Таблица 5b. Разпределение по пол женски мъжки R122H положителен R122C положителен 3 5 N29I положителен 0 1 R116C положителен 1 0 PRSS1 положителен общ Таблица 5а: Разпределение по пол на PRSS1 положителна група Разпределение по пол женски мъжки не е открита мутация SPINK положително 2 1 CFTR положително 4 4 HFE положително 4 0 PRSS1 отрицателно общо Таблица 5b: Разпределение по пол на PRSS1-отрицателната група