Как е от решаващо значение
Според скорошна метанализа, понижаващите липидите лекарства, които понижават LDL чрез черния дроб, изглежда работят най-добре в сърдечно-съдовата профилактика - и това не се отнася само за статините.
Публикувано от Вероника Шлимперт: 18 октомври 2016 г., 05:45 ч
Според наскоро актуализираните насоки на ESC, терапията със статин трябва първо да започне, ако LDL-C се повиши.
БОСТОН. Начинът, по който се понижава концентрацията на LDL холестерол в серума, е очевидно решаващ за степента на постигнатото намаляване на риска, както сега разкрива настоящият мета-анализ (JAMA 2016; 12: 1289-1297).
Съответно, липидопонижаващите агенти, които елиминират LDL-холестерола (LDL-C) чрез черния дроб, постигат подобно намаляване на сърдечно-съдовите събития, докато веществата с различен механизъм за понижаване на LDL-C са свързани със значително по-ниско намаляване на риска.
За този анализ учени, ръководени от Майкъл Силвърман от Бостън, оцениха 49 рандомизирани клинични проучвания върху девет различни интервенции за понижаване на холестерола с общо 300 000 пациенти. Във всички проучвания постигнатата абсолютна концентрация на LDL-C корелира с петгодишната честота на тежки сърдечни събития (1,5 и 4,6% по-ниска честота на 1 mmol/L намаляване на LDL-C в първичната и Вторична превенция).
За предпочитане през черния дроб
На всеки 1 mmol/L (38,7 mg/dL) намаление на LDL-C, постигнато със статини, е свързано с 23% намаление на основните сърдечно-съдови събития, включително миокарден инфаркт и смърт от сърдечно-съдови причини.
Както е добре известно, статините причиняват повишена експресия на LDL-C рецептори върху клетъчната повърхност на хепатоцитите чрез инхибиране на HMG-CoA редуктазата и по този начин понижават LDL холестерола в серума.
Сравним ефект с намаляване на риска от 25% за всеки 1 mmol намаляване на LDL-C е постигнат с диета, илеален байпас, йонообменници, свързващи жлъчните киселини и езетимиб - също терапии, които причиняват увеличаване на LDL-C рецепторите в черния дроб.
За разлика от това, намаляването на риска, постигнато с никотинова киселина, фибрати или CETP инхибитори, е значително по-ниско; тези липидопонижаващи агенти не намаляват нивото на холестерола главно през черния дроб. За всеки 1 mmol/L LDL-C, понижен от никотинова киселина, рискът е намален с 6%. Въз основа на постигнатото намаляване на LDL-C, според оценка, относителното намаляване на риска всъщност е трябвало да бъде по-високо (прогнозен относителен риск, RR: 0,91). Лечението с фибрати доведе до 12% относително намаление, което надхвърли очакванията (приблизително RR: 0,94).
CETP инхибиторите досега без полза
Не може да бъде показан значителен ефект върху честотата на сърдечно-съдовите събития за инхибиторите на протеина на трансфер на холестеролов естер (CETP) (RR: 1.01). Въз основа на постигнатото намаляване на LDL-C, действително би се очаквало намаляване на риска с 10%. Представители на този клас вещества като торцетрапиб, далцетрапиб и евацетрапиб са разочаровани във всички клинични проучвания на крайните точки до момента.
Според мнението на авторите на изследването този неутрален резултат ясно показва, че понижаването на LDL от вещества, които не действат предимно чрез увеличаване на LDL-C рецепторите върху хепатоцитите, не означава непременно в клинична полза. Възможно е също така положителните ефекти да бъдат обезсилени от нежеланите ефекти на тези вещества.
От друга страна, тези данни ясно показват, че веществата, които подобно на статините, постигат понижаване на LDL-C чрез черния дроб, могат да представляват допълнителна опция за понижаване на липидите и евентуално да постигнат подобни ефекти. Това съображение се подкрепя от наблюдения от генетични анализи, според които генните варианти, свързани с увеличен брой LDL-C рецептори, са свързани с по-нисък риск от ИБС, например вариантът за загуба на функция на холестероловия транспортер "Niemann-Pick С1-подобен протеин 1 ", целта на езетимиб.
Статините са терапия от първа линия
Според наскоро актуализираните насоки на ESC за терапия на дислипидемия, първо трябва да започне терапия със статин при пациенти с повишен LDL-C. Само ако LDL целта не е постигната с най-високата поносима доза статин, трябва да се има предвид комбинация с инхибитор на абсорбцията на холестерол.
Ако и тази комбинирана терапия не може да понижи достатъчно LDL-C, могат да се обмислят инхибитори на PCSK-9, които са включени за първи път в указанията. Чрез повишено рециклиране този клас вещества също води до увеличаване на LDL-C рецепторите в чернодробните клетки.
Тъй като големите проучвания на крайните точки все още не са завършени, PCSK-9 инхибиторите са изследвани отделно в мета-анализа. В две проучвания рискът от големи сърдечни събития е намален с относително 51 процента. Остава да видим дали това намаляване на риска ще бъде потвърдено в големите проучвания на крайните точки.