Изпратете имейл на jylepage @
J.Y. Lepage 1, O. Rivault 1, G. Karam 2, J.M. Malinovsky 3, G. Le Goedec 1, M. Pinaud 1
1 Отделение по анестезия и хирургична реанимация, Hôtel-Dieu, 44093 Нант; 2 отделение по урология, Hôtel-Dieu, 44093 Нант; 3 отделение за анестезия и интензивно лечение, Hôpital Robert Debré, 51092 Реймс, Франция
e-mail: [email protected]
ОСНОВНИ ТОЧКИ
Съществува консенсус относно идеята за проверена стерилна урина предоперативно за всяка операция на простатата.
Поради възрастта си пациентите имат сърдечно-съдови, дихателни, неврологични и метаболитни дефекти при възрастни хора или възрастни хора.
Тромбоемболичният риск от радикална простатектомия за рак е сравним с този при операция на рак на таза и този риск е удължен.
Позите, използвани в хирургията на простатата, имат хемодинамични и дихателни последици и са причина за неврологични и мускулни увреждания.
Лапароскопската радикална простатектомия е в пълно развитие.
Острата нормоволемична хемодилуция е щадяща трансфузия техника, подходяща за радикална ретропубисна простатектомия.
При операция за доброкачествен аденом обемът, който трябва да се резецира, определя избора на хирургическа техника: ендоскопска до 80 g, трансвезикална по-горе.
Спиналната анестезия е подходяща за този тип операция и трябва да осигури аналгетично ниво, достигащо T9-T10.
Спиналната анестезия има предимството да позволява ранно откриване на усложнения, свързани с абсорбцията на напоителната течност на пикочния мехур.
Бактеремията е честа по време на резекции, въпреки препоръчаната антибиотична профилактика.
Синдромът на TURP е сериозно усложнение на трансуретралната резекция на простатата.
ВЪВЕДЕНИЕ
Основните хирургични процедури, включващи простатата, са в контекста на доброкачествена хипертрофия, инцизия на шийката на матката, ендоскопска трансуретрална резекция и аденомектомия и в контекста на биопсии на аденокарцином и радикална простатектомия. Алтернативните лечения чрез термотерапия или лазер все още са във фаза на оценка. Значителното развитие на ендоскопските техники на долния апарат и наскоро на целиохирургията значително подобри периоперативния комфорт и заболеваемостта от хирургични операции при доста възрастен субект, където сърдечно-съдовите и дихателните патологии се добавят към физиологичните модификации на стареенето. Локорегионалната анестезия е подходяща за операция на простатата поради долния гръден и лумбосакрален произход на нейната инервация.
РИСК ОТ ИНФЕКТИВНА И ХИРУРГИЯ НА ПРОСТАТА
Съществува консенсус относно концепцията за стерилна урина предоперативно преди всякакви инструменти или хирургическа интервенция върху пикочното дърво. Всъщност инфекцията на пикочните пътища преди урологична операция излага хората на риск от животозастрашаващ сепсис [1] [2] [3] [4].
Трябва да се има предвид бактериурия, ако тя е 10 3 cfu/ml при стриктно спазване на условията за събиране, транспортиране и анализ на урината [5]. Измервателната пръчка за урина не може да се използва за скрининг за асимптоматична бактериурия при пациенти с сонди, пациенти с неврологичен пикочен мехур и пациенти с риск от инфекция с микроорганизми, които не произвеждат нитратна редуктаза, като стафилококи, ентерококи, Pseudomonas sp, Candida sp или Acinetobacter sp. Въпреки неговата лекота на използване и отрицателна прогнозна стойност, по-голяма от 95% при асимптоматични и непробовани пациенти, използването на пръчка за урина не се препоръчва за предоперативен скрининг. В преамбюла на препоръките за практикуване на антибиотична профилактика в урологичната хирургия в резултат на консенсусната конференция от 1992 г., актуализирана през 1999 г. [6], се отбелязва, че стерилността на урината се потвърждава чрез извършване на посявка на урина с брой микроби.
Когато урината е стерилна предоперативно, предписването на антибиотична профилактика е неразделна част от предоперативната консултация. Препоръките се различават в зависимост от предприетите действия.
· Биопсия на простатата: извършена по трансректален път, тя въвежда аеробна и анаеробна фекална флора в простатата, с несъществен риск от бактериемия и бактериурия [12]. Предоперативна профилактика с еднократна перорална употреба на флуорохинолон един час преди биопсията се препоръчва в комбинация с ректална клизма [6].
· Ретропубисна, лапароскопска или перинеална простатектомия: въпреки риска от абсцес на стената и ректална рана, антибиотичната профилактика не се препоръчва [6].
· Трансуретрална резекция на простатата и разрез на шийката на матката: във Франция се извършват 60 000 TURP всяка година, като инфекциозният риск се оценява между 6 и 64% [13], включително 34% от интраоперативната бактериемия [14]. Антибиотичната профилактика намалява постоперативната бактериурия (относително намаляване на риска с 65%), както и броя на инфекциозните синдроми (относителното намаляване на риска от 77%) [15]. Цефуроксим или цефамандол се препоръчват като единична предоперативна доза от 1,5 g [6].
ТРОМБОТИЧЕН РИСК И ПРОСТАТИЧНА ХИРУРГИЯ
Рискът от тромбоемболично заболяване е по-малък след трансуретрална резекция на простатата (TURP) [16] [21] [29]. В доклада на Уайт от 55 934 резекции за аденом и 14 055 резекции за рак на простатата, общата честота на ДВТ за 3 месеца е съответно 0,3 и 0,5%, от които 0,2 и 0,4% след изписване от болница [21]. Това вероятно е свързано с ранното ставане и вида на използваната анестезия. Всъщност е вероятно, в сравнение с общата анестезия, перимедуларната анестезия да намали риска от венозна тромбоза след TURP, както е доказано при протезната хирургична операция на тазобедрената става [30] [31]. Според екипите и пациента антитромботичната профилактика съчетава просто еластично ограничаване, ранна амбулация и хепарин. При пациенти с нисък риск от тромбоза, подложени на ендоскопска резекция на простатата, Американският колеж по гръден лекар препоръчва само ранно покачване [16].