Излекуван, но не добре Проблемът с дългосрочните странични ефекти - FullText - Онкологични изследвания
Университетска клиника по вътрешни болести 3 и 5, специализирана в пневмология и онкология/хематология
Медицински частен университет „Парацелз“, клиника в Нюрнберг
Prof.-Ernst-Nathan-Strasse 1, 90419 Нюрнберг, Германия
Свързани статии за „“
Проблемна област плодородие
Лектор: Даяна Люфтнер, Берлин
Повечето млади хора с рак днес имат добри шансове за възстановяване. Това обаче обикновено изисква интензивна лекарствена терапия, често заедно с лъчева терапия или (например при рак на гърдата) с хормонална терапия. Всяка година около 15 000 души от възрастовата група 18-39 развиват рак. Страховете на засегнатите са разнообразни, като на преден план са опасенията относно финансовото състояние и семейното планиране, както показа представително проучване от Лайпциг [1]. Германската фондация за млади възрастни с рак се занимава с преодоляването на специфичните проблеми на тази възрастова група, особено по отношение на последиците от терапията. Проучване, проведено от Германското общество по хематология и медицинска онкология (DGHO) заедно с фондацията, с участието на 31 жени и 6 мъже, показа, че въпросите за поддържане на плодовитостта често са неадекватно адресирани от лекарите [2].
Радиационните терапии и многобройните цитостатици увреждат здравата, силно пролиферативна тъкан и могат да намалят плодовитостта, като увреждат яйцеклетките при жените и стволовите клетки, необходими за образуването на сперматозоиди при мъжете [3]. Гонадотоксичността, причинена от лъчетерапия, е значителна, като стерилизиращата доза намалява при жени с нарастваща възраст [3]. В областта на химиотерапията, по-специално циклофосфамидът може да има ефект на химическа кастрация при по-високи дози (Фиг. 1).
Фиг. 1
Гонодотоксичност от туморни терапии при жени; модифициран съгласно [3].
Честотата на аменорея след химиотерапия (доксорубицин/циклофосфамид (AC), AC → T (доцетаксел), циклофосфамид, метотрексат и 5-флуороурацил (CMF)) при рак на гърдата е била до 75% (6 месеца) в проспективно проучване [4] AC → T при жени ≥ 40 години). Възобновяването на менструалното кървене също става все по-малко вероятно, в зависимост от продължителността на химиотерапията и възрастта на пациента. Тъй като яйчниковият резерв не е в състояние да се регенерира и намалява с времето [5], яйчниковата недостатъчност и ранната менопауза могат да възникнат сравнително бързо, ако само част от яйцеклетките се загубят поради терапията. Менопаузата също настъпва по-рано, отколкото при здрави братя и сестри в случай на детски рак и свързана с тях медикаментозна терапия [6]. Тъй като семейното планиране все още не е започнало за жени на възраст около 30 години, камо ли да е завършено, дори частичното увреждане на яйчниците има много неблагоприятен ефект. В популационно проучване от Шотландия на жените (2,5 Gy) също се прилагат различни химиотерапии (фиг. 2). Като цяло данните за свързаните с терапията загуби на плодовитост при мъжете не са много обширни.
Фиг. 2
Гонадотоксичност от туморни терапии при мъже; модифициран съгласно [3].
В случаите, в които ракът позволява да се чака, криоконсервацията на яйцеклетки, яйчникова тъкан или сперма може да запази плодовитостта. Процедурата е лесна за използване от пубертета и по принцип може да се предлага и в детска възраст. Според данни от FertiPROTEKT 2015 [8] и Дружеството на епидемиологичните регистри на рака в Германия (GEKID) [9], само 8,4% от по-младите жени с рак избират мерки за поддържане на плодовитостта. Една от причините е, че до влизането в сила на Закона за назначаване на служба и снабдяване (TSVG) през май 2019 г. разходите за поддържане на плодовитостта не се поемат от задължителните здравноосигурителни дружества. Разходите са до 4300 евро (криоконсервация на оплодени яйцеклетки). Към това се добавят и разходите за съхранение от около 300 евро годишно.
Умора на проблемната област
Лектор: Маркус Хорнебер, Нюрнберг
Терминът умора описва неудобно, постоянно чувство на изтощение, умора и липса на енергийни резерви. Симптомите са непропорционални на степента на предишния стрес и не регресират до обичайната степен чрез почивка и сън. Те са свързани с намалена физическа и умствена работоспособност, влияят на настроението, шофирането и поведението и влошават ежедневието на засегнатите [10].
Фиг. 3
Умора в AHA кохорта; Делът на оцелелите в дългосрочен план с надпрагови симптоми на умора за ≥ 6 месеца; модифициран от [12]. * Разлика значително в сравнение с меланомната група.
Дори в проучване с млади пациенти с лимфом, качеството на живот е значително намалено в сравнение с тези на същата възраст в продължение на много години след преодоляване на заболяването. Умората и когнитивните увреждания са описани като особено стресиращи и имат също отрицателни ефекти върху работата и социалния живот [13].
Редовен скрининг за умора
Симптомите на умора могат да се проявят физически, афективно или психически в индивидуална форма, да се появят по всяко време на заболяването, да бъдат ограничени във времето или да продължат. Следователно, съгласно настоящите препоръки, пациентите с рак трябва активно и редовно да бъдат питани за симптоми на умора с помощта на утвърдени измервателни уреди [10,14]. Насоките препоръчват визуални или цифрови скали за анализ (VAS/NAS), които могат да се използват бързо. Скринингът за умора може да бъде свързан и с други симптоми, особено по време на фазата на лечение. На практика ESASr (Edmonton Symptom Assessment System, преработена версия) се е доказала като въпросник. Могат да се използват и многоизмерни инструменти и в зависимост от инструмента да предоставят допълнителна информация (напр. BFI (Кратък списък на умората), QLQ-FA12 (EORTC Модул за качество на живота, измерващ свързаната с рака умора)). Недостатъците на многоизмерните въпросници обаче са времето, необходимо за събиране и оценка на данните.
Възможно най-ранното откриване и лечение на симптомите на умора трябва да предотврати хронифицирането, тъй като изпитването на симптоми на умора е най-важният рисков фактор за повторение или персистиране на умората [15].
Ранната намеса в случай на симптоми на умора също може да спре спиралата надолу на умората, произтичащата от това загуба на функционалност и устойчивост и последващото физическо декондициониране. Често обаче засегнатите търсят помощ само когато уврежданията вече не могат да бъдат обяснени по друг начин или възможностите за компенсация са изчерпани.
Запишете лечими влияещи фактори
Съгласно препоръките на насоките, лекарите трябва първо да се опитат да идентифицират лечими причини и фактори, влияещи при пациенти с умора. Това става чрез специфична анамнеза и изследвания, както и оценка на рака, съпътстващите заболявания и симптоми, стреса и функционалните нарушения [10, 14].
В допълнение, насоките предлагат диагноза, основана на критерии, от Cella et al. [16] преди [10] (фиг. 4). След това за диагностициране на синдром на умора трябва да присъстват критерий А1, както и други критерии А и критерии B-D.
Фиг. 4
Диагностика на умора; модифициран съгласно [16].
Лечение, основано на доказателства
Основата на лечението на умората е предоставянето на информация и съвети на засегнатите. Информацията от AYApedia на уебсайта на Onkopedia [17], която предоставя информация за произхода и възможностите за влияние върху умората, включително превантивни стратегии, и насърчава участието на роднини, е добра помощ.
Според препоръките на насоките, психосоциалните и упражняващи терапевтични интервенции са в центъра на лечението. Те имат средни прогнозни размери на ефекта (терапии за движение 0,30; психосоциални интервенции 0,27), могат да се комбинират помежду си и трябва да се основават на индивидуалната тежест на симптомите и степента на функционалното увреждане. Психосоциалните интервенции служат за насърчаване на самоуправлението, справяне със стресови фактори, укрепване на ресурсите, подобряване на информираността на тялото, контролиране на вниманието и промяна на дисфункционални познания и неадаптивно поведение. Като оценено ръководство за обучение и програма за самоуправление, напр. Налично „Управление на умората индивидуално“ (FIPS) [18].
Интервенциите с двигателна терапия са ефективни като физическа тренировка (тренировка за сила и издръжливост) или движение, основано на вниманието (йога, цигунг, тайдзи). И двете форми на намеса постигат положителни ефекти само след кратки периоди на употреба или практика [19,20]. Понастоящем насоките не дават никакви препоръки за лечение на наркотици, но виждат възможни приложения в отделни случаи [10].
перспектива
За да се изпълнят препоръките, дадени в насоките за превенция, диагностика и терапия на умора при рак, е необходимо да се създадат структури за грижи и изследвания в центровете за лечение. Това също би съответствало на разпространението на симптомите и симптомите и техните индивидуални и социални ефекти. Създаването на „Charité Famination Centrum“ през март 2019 г. е важна стъпка в тази посока.
През март 2018 г. в DGHO беше създадена работна група «Умора», която - също с оглед подкрепа на AYA - си е поставила за цел да насърчава интердисциплинарен диалог, да разработва целенасочени предложения за обучение, да инициира и осъществява изследователски проекти, Да създаде насока и да работи в тясно сътрудничество с национални и международни специализирани общества по въпроса за умората.
Кардиотоксичност на проблемната област
Лектор: Роман Пфистер, Кьолн
Фиг. 5
Развитие на кардиотоксичност след химиотерапия; модифициран съгласно [23].
Фиг. 6
Предклинични промени след рак; модифициран от [25]. EF = фракция на изтласкване
Друг подход е да се използва образна диагностика за подбор на пациенти за сърдечно-съдова профилактика (текущо проучване SUCCOR).
Кардиотоксичността се проявява късно
Най-честата причина за сърдечна смърт след рак е коронарната болест на сърцето (ИБС), както показва оценка на 34 000 пациенти с педиатрични тумори и дългосрочна преживяемост от поне 5 години [26]. Повишеният риск от смъртност при бивши пациенти с рак става очевиден едва в напреднала възраст, както се вижда от данните за дългосрочно проследяване. Това може да се дължи на предишното сърдечно увреждане във връзка с намалена толерантност към свързаните с възрастта стресори. Проучването на оцелелите от рак на детството също показва, че сърдечната заболеваемост се увеличава след рак [27]. В това проучване сърдечните заболявания са 4-8 пъти по-склонни да бъдат диагностицирани при бивши пациенти с рак, отколкото при техните братя и сестри, които не са имали рак. Антрациклиновите терапии и лъчетерапията са предсказващи за повишената сърдечна заболеваемост. И двете бяха особено свързани с повишен риск от сърдечна недостатъчност.
Кардиотоксичността като потенциално терапевтично усложнение вече не е толкова често срещана, колкото през 70-те и 80-те години [26]. В допълнение към съвременните дозови и радиационни режими, подобрените програми за проследяване може да са допринесли за това. Понастоящем анализът на данни за почти 350 000 пациенти с химиотерапия или лъчетерапия, лекувани от рак на гърдата и 8 години проследяване показва по-нататъшно намаляване на сърдечната смъртност за периода 2006-2010 г. в сравнение с 2000-2005 г. [28].
Досега степента, до която „по-модерната“ лъчева терапия намалява риска от кардиотоксичност, досега е малко проучена. Едно проучване документира 190 случая на новопоявяваща се сърдечна недостатъчност при жени с рак на гърдата и радиация (през годините 1998-2013) [29]. Пациентите са били средно на 70 години по време на облъчването и са развили сърдечна недостатъчност след средно 6 години (главно със запазена фракция на изтласкване). Рискът от сърдечна недостатъчност зависи от приложената доза радиация; това се прилага и след корекция на възрастта, туморния стадий и други рискови фактори.
Генетичното разположение играе роля
Декларация за оповестяване
D. Lüftner, M. Horneber и R. Pfister декларират, че няма конфликт на интереси.