История на случаите - Педиатрия (план за история на случая) - Медицина, здравеопазване
I. Паспортни данни
Дата и година на раждане
Адрес за постоянно пребиваване
Дата и час на прием в клиниката
Коя институция е насочена
Диагноза по направление
Оплаквания при постъпване
Информация за развитието на това заболяване.
От колко време се счита за болен, как се е развила болестта, какво лечение е проведено и т.н. (подробно до момента на надзора).
1. Антенатален период.
От каква бременност е родено детето, какъв вид раждане. Курсът на реална бременност (токсикоза, тежест, инфекциозни заболявания, лекарства, заплаха от спонтанен аборт, мерки за нейната профилактика, хранене на бременна жена, професионални рискове, как е извършена антенаталната профилактика на рахит).
Ходът на раждането: продължителност на период I, период II, период III, акушерски интервенции, естеството на околоплодните води, оценка на новороденото по скалата на Apgar.
Броят на предишните бременности, спонтанни аборти, мед. аборт.
Курсът на предишната бременност.
Брой раждания, ход на предишно раждане.
Децата са починали (на каква възраст и от каква болест).
Заключение за развитието на детето в антенаталния период.
2. Неонатален период.
Продължително, преждевременно, тегло при раждане.
Дължина при раждане в см. Извикана веднага след съживяване.
Степен на задушаване (мерки за съживяване).
Жълтеница (показания на билирубин, терапевтични мерки и др.).
Родова травма, на кой ден детето е изписано вкъщи, с тегло в гр. Останалата част от пъпната връв падна за един ден, пъпната рана зарасна за един ден. Бях прикрепен към гърдите ми за часове.
Минали заболявания през неонаталния период.
Заключение за развитието на детето през неонаталния период.
3. Хранене на бебето.
В момента тя е ___ сестра. Допълнителното хранене беше въведено на ___ месеца под формата на ___ до ___ ml. Отбит на ___ месеца. Хранене на детето в момента (за деца над една година).
Заключение за хранене на бебето.
4. Информация за динамиката на физическото и психомоторното развитие.
Когато започнах да държа главата си, да седя, да стоя.
Развитие на речта: тананикане, първи думи, първи изречения.
Динамика на растежа на височината и теглото.
Тегло, текуща височина. Започва да посещава ясли на възрастта, детска градина. Отношение към други деца. Училищно представяне.
Заключение за психомоторното развитие, физическото развитие на детето.
5. Информация за превантивни ваксинации.
Кога и какви ваксинации са направени, как е бил периодът след ваксинацията.
6. Минали заболявания.
Какво и кога сте страдали, как протича болестта, усложнения, лечение, алергични реакции, какви храни, лекарства.
7. Жилищни и битови условия.
Грижи за деца, жизнено пространство, неговите характеристики, икономическа сигурност, семейни отношения.
8. Информация за семейството на детето.
ПЪЛНО ИМЕ. Възраст. Образование. Професия. Броят на децата в семейството: а/баща, б/майка. Здравословното състояние на бащата, майката, близки роднини. Професионални опасности и лоши навици на бащата, майката.