Интоксикация с дигоксин

дигоксин е билков сърдечен гликозид, използван за лечение на хронична сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и надкамерна тахикардия чрез повторно навлизане.
Интоксикация с дигоксин е по-рядко през последните години поради наблюдение от пациента на плазмените концентрации на дигиталис и повишено внимание към лекарствените взаимодействия.

концентрация дигоксин

Остра интоксикация може да възникне неволно, чрез самоубийство или предозиране за убиване или случайно поглъщане на растения, съдържащи сърдечен гликозид.
Хронична интоксикация може да се дължи на бъбречна недостатъчност, дехидратация, диселектролиемия или лекарствено взаимодействие.
Нарушенията на ритъма и сърдечната честота могат да възпроизведат почти всяка известна аритмия.

Патофизиология:

Сърдечните гликозиди произвеждат артериална и венозна вазоконстрикция в системата на гладките мускули.

Положителният инотропен ефект има два компонента:

  • Директно инхибиране на натриево-свързващата мембрана и Na/K-ATPase помпата, което води до повишена вътреклетъчна концентрация на калций
  • Бавен приток на калций, като платото получава потенциал за действие

Дигоксинът се свързва конкретно с Na/K-ATPase помпата, инхибира неговата ензимна активност и транспортира калий във влакното, а натрият навлиза в клетката чрез активен транспорт. В резултат вътреклетъчният натрий се увеличава, а вътреклетъчният калий намалява. Калцият в мускулните влакна се дава в замяна на натрий от транспортна система, задвижвана от градиента на тези йони и трансмембранния потенциал. Притокът на натрий е свързан с положителния инотропен ефект на дигоксин.
Терапевтична дневна доза варира между 5-15 mcg/kg. Абсорбцията на дигоксин от таблетки е 70-80%, с бионаличност 95%. Бъбречната екскреция е 60-80%.
Началото на действието след перорално приложение е 30-120 минути, а след венозно приложение 5-30 минути. Максимален ефект на кост, на 2-6 часа, IV на 5-30 минути. 1% от общото количество в тялото е в серума, от които 25% са свързани с протеини.

Клинична картина:

  • Летаргия
  • Сънливост
  • умора
  • невралгия
  • главоболие
  • виене на свят
  • Объркване
  • халюцинации
  • парестезия
  • Невропатична болка
  • Епилептични припадъци (редки)

офталмология:

  • Жълто-зелено зрение е ранен признак, но може да се появи и червено, синьо или бяло зрение.
  • Замъглено виждане
  • фотофобия
  • фотопсия
  • Ниска зрителна острота
  • ксантопсия
  • Преходна амблиопия
  • скотом

Стомашно-чревни:

  • анорексия
  • Отслабване
  • гадене
  • Повръщане
  • Болка в корема
  • Диария
  • Мезентериална исхемия (IV приложение)

Сърдечно-съдови:

Цел на изпита:

а) Асимптоматичен период (няколко минути-няколко часа след поглъщане, единична доза)
б) Симптоматичен период:

  • Гадене, повръщане, сънливост са най-честите симптоми.
  • Офталмологична тръба присъства в случай на хронична интоксикация.
  • Психичното състояние се променя в зависимост от тежестта на интоксикацията.
  • Хипотония при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност или вторична след дехидратация след перорално приложение на дигиталис.
  • Хемодинамична нестабилност поради аритмии или обостряне на хронична сърдечна недостатъчност.
  • кардиомегалия.
  • тахипнея.
  • Базални пукащи хрипове, свързани със сърдечна недостатъчност.
  • Стазис хепатомегалия.
  • Наличен хепатоюгуларен рефлукс.
  • Оток в долните крайници поради сърдечна декомпенсация или бъбречна недостатъчност.

Диагностика:

- фалшиво отрицателни резултати от поглъщането на недигоксинови сърдечни гликозиди (растения: червеноперка, червен пръст, момина сълза)
- стойности, определени по-малко от 6-8 часа след поглъщане при остри интоксикации, не предсказват тежест

  • Йонограма (натрий, калий, хлор, магнезий, калций)

  • Бъбречна функция: урея, креатинин
  • ЕКГ:

- аритмии поради повишен автоматизъм и намалена атриовентрикуларна проводимост
- синусова брадикардия и атриовентрикуларен блок (най-често при деца)
- камерни екстрасистоли (най-често при възрастни)
- непароксизмална атриална блокадна тахикардия и двупосочна камерна тахикардия: характеристики на тежка интоксикация с дигоксин

  • Креатин киназа, мускулна креатин киназа, тропинин I и Т (съмнение за миокарден инфаркт)
  • Подобна на дигоксин имунореактивност (фалшиво положителни резултати):

- бъбречна недостатъчност
- чернодробно заболяване
- хипербилирубинемия
- хронична сърдечна недостатъчност
- акромегалия
- Диабет
- задача
- субарахноидален кръвоизлив

Лечение:

  • Хидратация IV
  • кислород
  • интубация
  • Прекратяване на приема на дигоксин
  • Електролитично ребалансиране

б) Стомашно-чревно обеззаразяване:

  • Активни въглища
  • Смоли (холестирамин)

в) Електролитично ребалансиране:

  • Хиперкалиемия: буфериран с глюкоза инсулин и натриев бикарбонат в случай на ацидоза
  • Антитела срещу дигоксин: Терапевтична линия I за тежки аритмии, причинени от дигоксин:

- масивно поглъщане (4 mg или 0,1 mg/kg при деца, 10 mg при възрастни)
- дигиталис в плазмата концентрация> 10 ng/ml при възрастни
- хиперкалиемия> 5 mEq/L
- променен психически статус
- бързо прогресираща симптоматика

  • Хемодиализа: неконтролирана хиперкалиемия
  • Корекция на хипокалиемия
  • Корекция на хипомагнезиемия

  • Аритмии при хемодинамично стабилен пациент: поддържащо лечение
  • Бета-блокери с кратко действие (Esmolol): високочестотна суправентрикуларна тахикардия, но може да утаи пълен или напреднал атриовентрикуларен блок
  • Фенитоин или лидокаин: камерна тахикардия
  • Атропин: синусова брадикардия
  • Магнезиев сулфат: противопоказан при брадикардия или атриовентрикуларен блок
  • Електрическа кардиоверсия: тежки аритмии

Лекарствени взаимодействия:

  • Амилорид: намалява инотропния ефект
  • Амиодарон: намалява бъбречния и не бъбречния клирънс, с адитивен сърдечен ефект
  • бензодиазепини
  • Бета-блокери (Пропранолол, Метопролол, Атенолол): адитивни ефекти върху сърдечната честота; Карведилол може да увеличи плазмената концентрация на дигоксин, в допълнение към адитивния ефект върху пулса
  • Блокери на калциевите канали (Diltiazem, Verapamil): повишават серумната концентрация на дигиталис
  • Циклоспорин: може да повиши плазмената концентрация на дигоксин
  • Еритромицин, кларитромицин, тетрациклини: повишаване на плазмената концентрация на дигоксин
  • Пропафенон: повишава плазмената концентрация на дигоксин
  • Хинидин: повишава плазмената концентрация на дигоксин
  • Пропилтиоурацил: повишава плазмената концентрация на дигоксин чрез намаляване на хормоните на щитовидната жлеза
  • Спиронолактон: може да повлияе на абсорбцията на дигоксин, но може да увеличи плазмената концентрация на дигоксин
  • хидрохлоротиазид
  • фуроземид
  • триамтерен
  • Сукцинилхолин: повишен риск от аритмии
  • Растения: женско биле

прогноза:

Прогнозата се влошава с възрастта и свързаните с това съпътстващи заболявания. По този начин възрастните хора имат по-резервирана прогноза от младите възрастни и децата. Заболеваемостта и смъртността се увеличават, ако се развие нова аритмия или нов атриовентрикуларен блок.

Минимална летална доза е 5-10 пъти по-висока от минималната ефективна доза и два пъти минималната доза, която води до минимални странични ефекти. (1)