Хронично необяснимо повръщане при възрастни; FMC-HGE
- Познайте патофизиологията на повръщането
- Начин на действие на антиеметиците
- Как да разпознаем неврологичното повръщане ?
- Познайте показанията за стомашна сцинтиграфия и интерпретирайте резултатите от нея
- Психогенно повръщане: диагностика и лечение
- Идиопатично циклично повръщане: диагностика и лечение
Въведение
Повръщането е циклично, насилствено свиване на коремните мускули, диафрагмата и дихателните мускули, което води до внезапно отхвърляне на стомашно съдържимо през устата. Повръщането се счита за хронично, когато продължава повече от 7 дни, което след това може да повлияе на хранителния статус на пациента. Те представляват диагностичен и терапевтичен проблем, когато обичайният храносмилателен и извънсмилателен баланс е отрицателен, като не намират основните си причини, особено храносмилателните (Таблица I).
Таблица I. Основни причини за хронично повръщане при възрастни
| Механична обструкция на горната част на храносмилателния тракт |
| Стомашна язва или рак, язвена пилорна стеноза, рак на панкреаса, нахлуващ в дванадесетопръстника, компресивна панкреатична псевдокиста |
| Градушна механична пречка или колики |
| Малък или дебел карцином, перитонеален карцином, болест на Crohn, радиационна стеноза, стеноза, вторична при улцерация, предизвикана от НСПВС, сраствания, юзди, инвагинация, хернии, волвулус |
| Неврологични причини |
| Вътречерепна хипертония (тумор или не), епилепсия, синдром на лабиринт, мигрена |
| Лекарствени и токсични причини |
| Колхицин, теофилин, дигиталис, леводопа, бета-блокери, опиати, хинин, салицилати, антибиотици, включително еритромицин, антимитотици, производни на ергот, никотин, нестероидни противовъзпалителни лекарства |
| Повръщане, свързано с бременност |
| Повръщане от 1 триместър, хиперемезис гравидарум, хидатидиформна бенка |
Патофизиология на повръщането
Практическо отношение
Таблица II. Основни лекарства и токсини, които могат да причинят повръщане
| Антибиотици (аминогликозиди, еритромицин) | Алкохол |
| Антимитотика | Никотин |
| Колхицин | |
| Дигитален | |
| Опиати | |
| Хинин | |
| Салицилати | |
| Теофилин |
Анализът на лекарствата, приемани редовно от пациента, е важен, тъй като много лекарства могат да причинят хронично повръщане (Таблица II). И накрая, при жена в детеродна възраст е необходима доза бета-HCG.
Какво да правим в случай на отрицателен баланс ?
В някои случаи тази етиологична оценка остава отрицателна и повръщането остава необяснено. Ето защо е важно да отговорите на няколко въпроса, преди да обсъдите редки причини или да обмислите идиопатично повръщане.
Въпрос 1: Пациентът наистина ли описва повръщане ?
Този въпрос изглежда елементарен, но не винаги намира ясен отговор в клиничната практика в описанието на симптомите на пациента.
Повръщането трябва да се разграничава:
Въпрос 2: Повръщането отразява ли основното двигателно разстройство ?
Има ли гастропареза ?
Диагностичната трудност е по-голяма, когато липсват другите симптоми, предполагащи бавно изпразване на стомаха (епигастрален дискомфорт, постпрандиална епигастрална пълнота с усещане за продължително храносмилане, преждевременно засищане), особено при пациенти с диабет [8]. Освен това има лоша връзка между вида и интензивността на симптомите и наличието или не на гастропареза. При пациенти, отговарящи на критериите Рим II за функционална диспепсия, повръщането на храна след хранене, свързано с продължителна пълнота след хранене, има най-добрата ориентационна стойност за съществуването на истинска гастропареза, особено ако пациентът е пациент. Жена [8].
Има ли градско двигателно разстройство, което се вписва в груба форма на псевдообструкция ?
Пред лицето на повтарящо се повръщане без механично препятствие, хипотезата за малко двигателно разстройство, особено в контекста на хронична чревна псевдообструкция, може да бъде обсъдена [12]. В такъв контекст обаче повръщането рядко се изолира. Често има обективно подуване на корема, с газово разтягане на тънките бримки като цяло и забавяне на транзита. Антро-дуоденалната или антро-дуодено-йеюналната манометрия е ключовият преглед за поставяне на диагнозата, тъй като тя винаги е ненормална в случай на POIC, с уговорката да се направи изследване с достатъчно голяма продължителност, за да се избегне диагнозата на POIC чрез излишък . Този риск съществува по-специално при липса на фаза III на мигриращия двигателен комплекс през деня след твърде кратък дневен запис. Всъщност това отсъствие се наблюдава при здрави доброволци. От друга страна, нормалната антро-дуодено-йеюнална манометрия води до обезсилване на диагнозата POIC, предизвикана клинично [12].
Дуодено-йеюналната манометрия може да има друг интерес: да се обсъди отново съществуването на механично препятствие върху градушката, неразпознато от радиологичната оценка, когато разкрива "минутен ритъм" (кратки изблици на контракции, възникващи всяка минута), гигантски контракции се разпространяват (контракции с голяма амплитуда (> 30 mmHg, с продължителност от 15 до 20 секунди) и разпространение в почти цялото тънко черво), единични контракции или на кратки вдишвания, с голяма амплитуда или с продължителност над 8 секунди и възникващи едновременно при всички записи канали без артефакти на движение [12]. Този диагностичен принос на манометрията се наблюдава главно след транзита на барий в тънките черва. При съвременните техники като ентеро-скенер рискът от игнориране на механично препятствие е по-малък.
Въпрос 3: има ли дуоденална свръхчувствителност ?
Ролята на храносмилателната свръхчувствителност при необяснимо повръщане остава неясна. Въпреки това, наред с механичната свръхчувствителност на проксималния стомах, някои пациенти страдат от дуоденална свръхчувствителност към химични стимули като липиди и солна киселина, които могат да предизвикат силно гадене и повръщане [13]. Тази свръхчувствителност не може да бъде доказана извън изследователските протоколи. За диагностични цели може да се опита прилагането на големи дози инхибитори на протонната помпа.
Когато този диагностичен подход не намира никакво обяснение за повръщането или когато анамнестичните елементи предполагат, могат да се обмислят редки ситуации.
Синдром на идиопатично циклично повръщане
Това е клинична единица, идентифицирана за първи път при деца [14], която съществува и при възрастни. Този синдром може да се наблюдава на всяка възраст, но засяга най-вече хората във възрастовата група 30-35, особено тези с бяла кожа. Разпространението му е слабо разбрано, вариращо между 0,04% и 1,9% в зависимост от проучването [15].
Пациентите с него се оплакват от остри епизоди на гадене и повръщане, които се появяват внезапно, без продромална фаза, или след период, белязан от гадене, анорексия и необичайна летаргия. Когато се появи повръщане, има между 10 и 12 на ден. Коремна болка, едновременна с повръщане, се среща в 58% от случаите. Периодите на повръщане са стереотипни. След това симптомите изчезват напълно, преди да се повторят след няколко седмици или месеци. Обикновено има 4 до 12 симптоматични периода годишно, със средна продължителност 6 дни (диапазон: 1 до 21) [5]. Припадъците могат да бъдат предизвикани от инфекция, психологически стрес, нарушен сън, някои храни (шоколад, сирене, глутамат). При засегнатите жени менструалният цикъл изглежда насърчава пристъпите на повръщане.