Храносмилателни фистули
Фистулата е ненормална комуникация между две епителизирани повърхности, облицовани с гранулационна тъкан. Фистулите произхождат от отвор в чревната стена, жлъчния канал или панкреатичния канал и причиняват комуникация на храносмилателния тракт с кожата или други вътрешни структури. Фистулата дренира стомашно-чревно съдържание, гной или некротично вещество.
Стомашно-чревните фистули са усложнения, свързани с повишен процент на заболеваемост и смъртност. Те могат да имат множество патологични ефекти, тъй като влачат стомашно-чревното съдържание по неадекватна траектория: от един чревен сегмент в друг или от червата към кожата.
Тези фистули засягат живота на пациентите чрез индуцирана болка, неестетични лезии, намалена представа за себе си, намалено качество на живот и забавено връщане към социални дейности. Освен това пациентите се притесняват от бъдещите хирургични процедури, които водят до заболеваемост и увеличават разходите за диагностика и лечение. Като алтернатива на хирургичната процедура са разработени радиологична интервенция и техники Pecutan.
Етиология на храносмилателните фистули
- 75% -80% от фистулите се появяват следоперативно (фистулите се появяват в контекста на неадекватно поставяне на дренажната тръба, недостатъчна операция, инфекция или разтваряне на анастомозата)
- в контекста на възпалително заболяване на червата
- при инфекциозни процеси (вторична туберкулоза, абсцеси)
- при травма
- имуносупресия (ХИВ, диабет)
- вродени фистули.
Храносмилателни фистули могат да се появят на всяко ниво на храносмилателния тракт. Описани са ешеотрахеални фистули, панкреатични, ентерични, анални фистули.
Есо-респираторна фистула
Есо-респираторната фистула се среща при езофагеален или бронхиален карцином. От езо-респираторните фистули 52-57% са разположени между хранопровода и трахеята, 37-40% са езо-бронхиални и 3-11% са езо-белодробни (комуникация на хранопровода с белодробния паренхим). Избраното лечение е поставяне на стент на хранопровода и/или дихателните пътища. Стентът трябва да се постави възможно най-скоро, тъй като съществува риск от аспирационна пневмония.
Есо-дихателната фистула е ненормална комуникация между хранопровода и дихателната система. Това е животозастрашаващо усложнение. Есо-респираторната фистула се среща при приблизително 1-22% от пациентите с езофагеална неоплазма и при 1% от пациентите с бронхиален карцином. Фистулата също се развива чрез директна туморна инвазия или пост-лъчетерапия, лазерна терапия, химиотерапия или съществуващ стент.
Предполагаемите симптоми са повтаряща се кашлица, свързана с диета, прием на течности или и двете, и тежка дисфагия с диспнея.
Диагнозата на фистулата не е проста поради дисфагията, причинена от стенозата, която е следствие от тумора и повтарящата се аспирация, предизвикана от нарушенията на преглъщането, причинени от парезата на хранопровода.
Фистулата може да бъде подчертана чрез ендоскопия на горната част на храносмилателната система. Понякога ендоскопската диагноза не е от значение, поради което може да се извърши транзит на барий, което е изследване, което трябва да се извърши със специално внимание поради възможността за аспирация по време на поглъщане на контрастното вещество.
CT (компютърна томография) е изследването, което оценява степента на заболяването и пневмонията, както и връзката между фистулата и съседните органи, които имат значение за поставянето на стент. За стентиране на дихателните пътища реконструкцията на CT изображения е полезна за измерване на разстоянието между фистулата и карината (мястото на бифуркация на трахеята) или гласовите струни за определяне на оптималната дължина на стента.
Есо-респираторна фистулна терапия
Лечението трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата, тъй като основната причина за смърт при тези пациенти е белодробният сепсис, вторичен спрямо аспирацията на фистула.
Хирургичният подход е ограничен. Може да се извърши езо-стомашен байпас. Тази намеса е палиативна и включва възстановяване на способността за възобновяване на транзита на храна. В допълнение, той свързва поставянето на стент на хранопровода или дихателните пътища, за да се предотврати аспирацията. Лъчевата терапия и химиотерапията са противопоказани, тъй като могат да причинят некроза, която усилва разширяването на фистулата. Понякога като палиативни методи се използва гастростомия или йеюностомия.
Разширяем метален стент
След имплантирането на стента е важно да се проследява пациента, тъй като има възможност да се отвори фистулата или да не се затвори, като се аспирира пневмония и се промени статуса на пациента.
За да се предотврати аспирационна пневмония, транзитът на барий се извършва веднага след поставянето на стента, за да се потвърди затварянето на фистулата. Ако има пукнатини в близост до фистулата поради недостатъчно разширение на стента, пациентът се проследява в продължение на 2-3 дни, като се извършва транзит на барий, за да се установи адекватното разширяване на стента преди възобновяване на приема.
Протоколът предвижда повторение на транзита на барий една седмица и две седмици след стентирането, за да се оцени затварянето на фистулата и пропускливостта на стента, както и да се оцени миграцията на стента.
Аортно-дуоденална фистула
Аорто-ентеричната фистула е комуникация между тънките черва и аортата и е свързана с повишена смъртност, причинена от фулминантни горни храносмилателни кръвоизливи. Причината е инфекциозна, обикновено вторично усложнение на туберкулозата. Нечести етиологии са пептична язва, неоплазми, аортит, лъчетерапия и чужди тела.
Аорто-ентеричната фистула е рядка причина за храносмилателен кръвоизлив и също рядко усложнение на туберкулозата.
Симптоматичната триада се състои от постоянна коремна болка, храносмилателен кръвоизлив и осезаема коремна маса.
Инфекциозните причини са много редки и са свързани със съществуваща атеросклеротична аневризма или присадка на аневризма. Салмонелата е микробите, участващи в инфекцията с аневризма, а Staphylococcus epidermitis и Streptococcus faecalis участват в инфекцията на присадката.
Лечението има за цел да започне туберкулостатична терапия за стандартен период от 6 месеца и хирургично лечение, което включва присаждане на аортата или ендоваскуларно стентиране и резекция на чревния сегмент, който съдържа фистулозния тракт.
Фистула на панкреаса
Може да възникне в резултат на резекция на панкреаса, която се появява при новообразувания на панкреаса и при някои доброкачествени процеси. Ранното разпознаване на фистула на панкреаса е важно за започване на лечение и предотвратяване на неблагоприятни последици.
Стандартната процедура за нараняване на главата на панкреаса е панкреато-дуоденектомия, а за процеси, разположени в тялото или опашката, се извършва дистална панкреатектомия със или без спленектомия.
В момента най-честото следоперативно усложнение е панкреатичната фистула. Това е отговорно за увеличаване на продължителността на хоспитализацията и увеличаване на разходите за лечение.
Предотвратяването на развитието на панкреатична фистула включва извършване на безопасна анастомоза. Необходимо е да се използва лепило, приложимо за анстомозата, лигирането или запушването на главния панкреатичен канал, използването на соматостатин за инхибиране на панкреатичната секреция и дори тотална панкреатектомия.
Рискът от образуване на фистула зависи от консистенцията на останалия панкреас, размера на главния панкреатичен канал, васкуларизацията и техниката на реконструкция на панкреатичната анастомоза. Най-използваните техники за реконструкция са панкреато-йеюналната и панкреато-стомашната анстомоза. Всяка от двете техники може да бъде също толкова ефективна, ако се извършва анастомоза без напрежение, като се използват фини конци.
Поставянето на стент в панкреатичния канал по време на анастомоза улеснява конците, отвежда панкреатичния сок от мястото на анастомозата и намалява риска от запушване на панкреатичния канал. Проспективните проучвания показват, че интраоперативното поставяне на стент намалява риска от развитие на фистула от 68% на 29. 3% и средната хоспитализация от 29 дни на 13 дни.
Соматостатинът и неговият синтетичен аналог октреотид инхибират екзокринната панкреатична секреция, така че те се използват следоперативно за намаляване на риска от развитие на панкреатична фистула.
Терапия на панкреатична фистула
Подозрението за панкреатична фистула възниква, когато има отклонение от нормалното клинично протичане при панкреатектомизиран пациент: епигастрален дискомфорт, треска, левкоцитоза, тахикардия, промяна във външния вид и увеличаване на дренираната течност, инфекция на раната и кръвоизлив.
Лечението е консервативно (ефективно в 90% от случаите), понякога се налага интервенционна рентгенология и рядко е показана операция.
Когато пациентът не показва промени, се поддържа ентералното хранене, поддържано през назално-йеюналната тръба или чрез йеюностома, назо-стомашен дренаж и приложение на антибиотици.
Ако пациентът има промени, започва цялостно парентерално хранене. Чрез интервенционна рентгенология се вкарват перкутанни катетри за източване на колекциите, подчертани на КТ. Кръвоизливът, свързан с фистула, се контролира чрез ангиография и чрез емболизация на кървящия съд.
Операцията е показана в контекста на перитонит, сепсис, дехисценция на раната, постоянен кръвоизлив. Операцията включва промиване на корема, преместване на дренажната тръба, хемостаза, зашиване на дехисценцията, йеюностома и понякога пълна панкреатектомия.
Анални фистули
Класификация на аналните фистули
Има два вида анални фистули:
- прости фистули
- сложни фистули.
Прости или ниски фистули са интерсфинктерични или трансфинктерични, разположени в долната трета на сфинктера. Те не се простират до мускула.
Сложни или високи фистули представлява втората категория. Тези фистули са супрасфинктерни или екстрасфинктерни.
Тези анални фистули могат да се повторят и също да причинят усложнения. Ето защо е необходима хирургична терапия. Когато има само един фистулозен път, който се отваря на нивото на кожата, той се счита за първичен фистулен път, а останалите фистулни пътища, които започват от основния път, са вторични фистулни пътища. Понякога може да има фистулни траектории, които започват от вторичните траектории. Ако не бъдат идентифицирани и отстранени, фистулата се повтаря.
Диагностика на ректални фистули
Изследването на ректалната област е първата диагностична стъпка. Белези от предишна операция могат да бъдат идентифицирани, анализира се аналният сфинктер.
При ректална кашлица се оценява вътрешният свищен отвор (местоположение, уплътняване) и се търсят туморни образувания. Долен ректален аденокарцином или анален карцином може да доведе до симптоми, подобни на тези в фистулата; следователно се поставя диагноза за изключване преди започване на терапията.
Твърдата сигмоидоскопия разкрива вътрешния фистулозен отвор или ректално възпаление на болестта на Хрон. Други патологични промени могат да бъдат вътрешни хемороиди или анална интраепителна неоплазма. Разследването може да бъде затруднено от анална болка, като в този случай е необходима анестезия за завършване на сигмоидоакопията. Когато не се открият промени, специфични за болестта на Хрон, и външният отвор на фистулата е близо до аналния канал и фистулата е къса, тя се счита за обикновена фистула.
Скорошно проучване показва, че 60% от аналните фистули се коригират чрез фистулотомия. Това са прости фистули. Сложните фистули са трудни за лечение, особено тези, свързани с болестта на Хрон.
Аналната ехоендоскопия се използва широко за оценка на аналните фистули. Неотдавнашно проучване установи, че чувствителността на това разследване е по-висока, отколкото при физическия преглед за откриване на първичния път (84% срещу 69%) и за вторичното разширение (82% срещу 62%), както и за местоположението на вътрешния свищен отвор (84% срещу 60%).
Разследването, което най-добре описва фистулната траектория и разграничава прости от сложни фистули, е ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Ако MRI е противопоказан, ехоендоскопията е препоръчителното изследване.