Хлорталидон срещу хидрохлоротиазид за лечение на първична артериална хипертония - онлайн
заден план
Доказано е, че лекарствената терапия за артериална хипертония (след първоначални или паралелни мерки за промяна на начина на живот) намалява смъртността и рисковете от сърдечно-съдови събития (инфаркт на миокарда, инсулт), хипертонична болест на сърцето или сърдечна недостатъчност. При лечението на хипертония диуретиците играят важна роля както като комбинирана терапия, така и като монотерапия. Най-широко предписваният диуретик в световен мащаб е тиазидният диуретик хидрохлоротиазид (HCT). Практиката на предписване в Германия не прави изключение: HCT се предписва повече от 30 пъти по-често от хлорталидон (CTDN) [1], въпреки че от години се обсъжда, че CTDN може да превъзхожда HCT по отношение на понижаване на кръвното налягане и сърдечно-съдовите крайни точки. Така че е погрешно да се предписва хидрохлоротиазид толкова често?
методология
Прагматично търсене на литература в най-голямата медицинска база данни Medline (PubMed; Националната медицинска библиотека на САЩ, Национални здравни институти) търси директни сравнителни изследвания между HCT и CTDN, както и мета-анализи, систематични прегледи и коментари/редакционни материали.
Хидрохлоротиазид и хлорталидон - антихипертензивни лекарства от първия час
Хидрохлоротиазид (HCT) е одобрен още през 1958 г., което го прави едно от първите антихипертензивни лекарства. Още през 1967 г. рандомизирано, плацебо контролирано проучване на крайните точки (Кооперативна изследователска група за антихипертензивни агенти на ветераните [2]) демонстрира, че антихипертензивното лечение с НСТ може да предотврати сърдечно-съдови събития при пациенти с тежка диастолна хипертония. През 1970 г. същия ефект е показан при пациенти с умерена диастолна хипертония [3]. Благоприятните резултати от лечението с НСТ са потвърдени от Европейската работна група за високо кръвно налягане при възрастни хора 1985 [4].
Тези данни придават на HCT видна роля в лечението на артериална хипертония много рано. В същото време обаче проучвания върху по-млади пациенти с нисък сърдечно-съдов риск могат да демонстрират само умерен лечебен ефект или не са били достатъчно подсигурени за въпроса. Проучването от 1980 г. в Осло, след 66-месечно наблюдение, не показва значителна полза от ежедневното приложение на 50 mg HCT в сравнение с плацебо за крайната точка смъртност от всички причини, сърдечно-съдова смъртност и сърдечно-съдови събития (пациенти с първоначални стойности на систоличното кръвно налягане между 150 и 179 mm Hg) [5 ]. Само цереброваскуларните събития се наблюдават значително по-рядко в интервенционната група.
CTDN е одобрен две години след HCT. Изследванията на крайните точки при лечение на хипертония, които бяха публикувани много по-късно, обясняват, наред с други неща, „Олово“ на HCT на пазара на антихипертензивни лекарства. Ефективността на крайната точка също е демонстрирана за CTDN в няколко големи проучвания, но най-вече не в сравнение само с плацебо, а с плацебо плюс/или сравнителна терапия. Тук трябва да се посочат по-специално проучването SHEP (Систолна хипертония при възрастни хора) [6] и проучването ALLHAT (Антихипертензивно и понижаващо липидите лечение за предотвратяване на сърдечен удар) [7].
Сравнение между HCT и CTDN: клинично значими крайни точки
Въпреки че MRFIT често се цитира, за да демонстрира превъзходството на CTDN над HCT, това заключение е критикувано. Не е имало рандомизация за приложението на HCT или CTDN, така че резултатите могат също да бъдат приписани на характеристиките на центровете за изследване, които не са били записани, или други объркващи фактори. В допълнение, CTDN се прилага по-често при по-висока доза и пациентите с CTDN - случайно - почти два пъти по-вероятно да бъдат в групата за интервенция MRFIT, така че те са получили по-интензивни насоки за променящите се фактори на начина на живот. Страничните ефекти като хипокалиемия и хиперурикемия са по-чести сред лекуваните с CTDN, което не е изненадващо с оглед на по-високите дози CTDN. [8-ми]. В рамките на интервенционната група няма статистически значима разлика между CTDN и HCT по отношение на сърдечно-съдови събития (aHR 0,79 [95% CI: 0,59–1,08]). Следователно е под въпрос дали тези данни са достатъчни, за да се даде предпочитание на CTDN. Независимо от това, различни мета-анализи, които включват това проучване, стигат до заключението, че CTDN превъзхожда HCT [9, 10]. Авторите, които оценяват това изследване, критично нямат толкова ясна препоръка [11, 12].
Косвени доказателства, че HCT отстъпва като антихипертензивен диуретик, показва проучването ACCOMPLISH, при което високорисковите пациенти с хипертония се представят по-добре при комбинацията от амлодипин и беназеприл, отколкото при HCT и беназеприл [14].
Сравнение между HCT и CTDN: понижаване на кръвното налягане
Тъй като няма преки сравнителни проучвания с достатъчно голям брой случаи между двете вещества по отношение на клинично значими крайни точки, понижаването на кръвното налягане може да се разглежда сравнително.
По последния аспект е публикуван текущ Cochrane Review, който се занимава главно с дозозависимото понижаване на кръвното налягане и, второ, с нежеланите ефекти (ADR) върху серумния калий, пикочната киселина или кръвната захар [15]. Работата включва 60 рандомизирани, двойно-слепи проучвания на диуретици спрямо плацебо с шест различни тиазидни диуретици (надеждни данни само за HCT, CTDN и индапамид). Участниците са били 11 282 пациенти на средна възраст 55 години, които са били лекувани в продължение на осем седмици. Прегледът показа, че само НСТ има дозозависим ефект върху кръвното налягане (с 6,25 mg е постигнато намаление от 4/2 mm Hg, с 12,5 mg 6/3 mm Hg, с 25 mg 8/3 mm Hg и с 50 mg 11/5 mm Hg).
За разлика от HCT, CTDN развива максималното си намаляване на кръвното налягане дори в най-ниската доза (12,5 mg), увеличаване на дозата над макс. 25 mg не са имали допълнителен ефект. 12,5 mg CTDN причиняват намаляване на кръвното налягане между 8/4 и 10/4 mm Hg и са почти толкова ефективни, колкото 50 mg HCT.
Всички изследвани вещества намаляват серумния калий в зависимост от дозата и повишават пикочната киселина, общия холестерол и триглицеридите, също в зависимост от дозата. Увеличение на кръвната захар може да бъде ясно демонстрирано само за CTDN.
Много от постигнатите тук резултати са известни от години. Мета-анализ от 2012 г. вече изследва различната антихипертензивна сила на трите диуретици HCT, CTDN и бендрофлуметиазид и оценява 1,4 mg, 8,6 mg и 26,4 mg като необходимата доза за понижаване на кръвното налягане с 10 mm Hg [16].
Публикувани са обаче три сравнителни проучвания с малък брой случаи [17, 18, 19]. Направено е сравнение на 2 х 50 mg CTDN срещу 1 х 100 mg HCT [17, 18] и 1 х 12,5–25 mg CTDN спрямо 25–50 mg HCT [19]. В нито едно от проучванията няма разлика между двете вещества.
Обобщена оценка
Въпросът дали на CTDN или HCT трябва да се даде предпочитание при лечението на хипертония не може да се даде окончателен отговор от настоящите данни и доказателства. Британският национален институт за здравни грижи (NICE) вижда предимства за CTDN с оглед на наличните ретроспективни сравнителни проучвания и препоръчва в своите насоки да се използва CTDN в доза 12,5–25 mg на ден или индапамид вместо HCT или бендрофлуметиазид. NICE препоръчва тиазидни диуретици в началната терапия като лекарство от втора линия, само ако калциевият антагонист не може да се понася [20]. Тази препоръка все още не е намерена в германските насоки (напр. Изтекли насоки на Германската лига за хипертония и Германското общество за хипертония [21]). Публикуването на Националните насоки за грижа за хипертонията е обявено едва за 2015 г. [22].
Най-важните разлики между HCT и CTDN могат да бъдат обобщени, както следва [23]:
Конфликт на интереси: няма посочени.
Професор доктор. мед. Андреас Сьонихсен
Институт по обща медицина и семейна медицина
1. Oßwald H, Mühlbauer B. Диуретици. В: Schwabe U, Pfaffrath D (изд.). Доклад за предписване на лекарства 2014. Берлин, Хайделберг: Springer, 2013: 651–65
2. Кооперативна изследователска група за антихипертензивни агенции на ветераните. Ефекти от лечението върху заболеваемостта и хипертонията: резултати при пациенти с диастолично налягане средно 115 до 129 милиметра живак. JAMA 1967; 202: 1028-1034
3. Кооперативна изследователска група за антихипертензивни агенции на ветераните. Ефекти от лечението върху заболеваемостта и хипертонията: резултати при пациенти с диастолично кръвно налягане средно от 90 до 114 mm Hg. JAMA 1970; 213: 1143-1152
4. Amery A, Birkenhäger W, Brixko P, et al. Смъртността и заболеваемостта са резултат от Европейската работна група за високото кръвно налягане в процеса на възрастни хора. Lancet 1985; 1: 1349-1354
5. Helgeland A. Лечение на лека хипертония: петгодишно контролирано изпитване за наркотици. Проучването в Осло. Am J Med 1980; 69: 725-732
6. Кооперативна изследователска група на SHEP. Предотвратяване на инсулт чрез антихипертензивно медикаментозно лечение при възрастни хора с изолирана систолна хипертония: крайни резултати от програмата за систолна хипертония при възрастни хора (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-3264
7. Служители и координатори на ALLHAT за съвместната изследователска група на ALLHAT. Основни резултати при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокер на калциевите канали спрямо диуретик: Антихипертензивното и понижаващо липидите лечение за предотвратяване на изпитание за сърдечен удар (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-2997
8. Dorsch MP, Gillespie BW, Erickson SR, et al. Хлорталидон намалява сърдечно-съдовите събития в сравнение с хидрохлоротиазид. Ретроспективен кохортен анализ. Хипертония 2011; 57: 689-694
9. Roush GC, Holford TR, Guddati AK. Хлорталидон в сравнение с хидрохлоротиазид за намаляване на сърдечно-съдовите събития. Систематичен преглед и мрежови мета-анализи. Хипертония 2012; 59: 1110-1117
10. DiNicolantonio JJ. Хидрохлоротиазид: мъдър избор ли е? Експерт Opin Pharmacother 2012; 13: 807-814
11. Neff KM, Nawarskas JJ. Хидрохлоротиазид срещу хлорталидон при лечението на хипертония. Cardiol Rev 2010; 18: 51-56
12. Ernst ME, Moser M. Използване на диуретици при пациенти с хипертония. N Engl J Med 2009; 361: 2153-2164
13. Dhalla IA, Gomez T, Yao Z, et al. Хлорталидон срещу хидрохлоротиазид за лечение на хипертония при възрастни възрастни Ann Intern Med 2013; 158: 447-455
14. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Беназеприл плюс амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертония при високорискови пациенти. N Engl J Med 2008; 359: 2417-28
15. Musini VM, Nazer M, Bassett K, et al. Понижаващо кръвното налягане ефикасност на монотерапията с тиазидни диуретици за първична хипертония. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2014, брой 5. Член №: CD003824
16. Peterzan MA, Hardy R, Chaturvedi N, Hughes AD. Мета-анализ на взаимоотношенията доза-отговор за хидрохлоротиазид, хлорталидон и бендрофлуметиазид върху кръвното налягане, серумния калий и урата. Хипертония 2012; 59: 1104-1109
17. Bowlus WE, Langford HG. Сравнение на антихипертензивния ефект на хлорталидон и хидрохлоротиазид. Clin Pharmacol Ther 1964; 5: 708-11
18. Finnerty FA. Двойно сляпо проучване на хлорталидон и хидрохлоротиазид при амбулаторно население с лека хипертония. Ангиология 1976; 27: 738-44
19. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, et al. Сравнителни антихипертензивни ефекти на хидрохлоротиазид и хлорталидон върху амбулаторно и служебно кръвно налягане. Хипертония 2006; 47: 352-8
20. Национален център за клинични насоки. Хипертония: клиничното лечение на първична хипертония при възрастни. 2011. www.nice.org.uk/guidance/cg127/evidence/cg127-hypertension-full-guideline3 (последен достъп на 3 ноември 2014 г.)
21-ва германска лига под високо налягане e.V.DHL - Германско дружество за хипертония. Насоки за лечение на артериална хипертония. AWMF регистър No 046/001; 2008. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/046–001_S2_lung_der_arterielle_Hyperto nie_abgelaufen.pdf (последен достъп на 3 ноември 2014 г.)
22. Ollenschläger G, за програмата NVL от BÄK, KBV и AWMF. Национални насоки за грижа за хипертонията. Регистрационен номер nvl - 009. Планирано завършване 1.8.2015. http: // www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/nvl-009.html (последен достъп на 3 ноември 2014 г.)
23. Готвене MM. Тиазидни диуретици за високо кръвно налягане: хидрохлоротиазид или хлорталидон? DEGAM се възползва от 24 август 2014 г.
1 Институт по обща медицина и семейна медицина, Университет във Витен/Хердеке, Витен
2 Катедра по обща медицина, Университет във Фрайбург
Рецензирана статия подадена: 05.11.2014, приета: 24.11.2014