Хирургия за затлъстяване и управление на усложнения; FMC-HGE

Познайте рисковете от всяка техника
Знаейки как да управлявате ранните усложнения
Знаете как да разграничите функционалните усложнения от механичните усложнения
Знаете как да предотвратите хранителни дефицити

Въведение

Изправени пред теглото и метаболитните резултати, далеч по-добри от медицинското лечение на затлъстяването [1, 2], нарастваща лудост за бариатрична хирургия възниква както в медицинския, така и в научния свят, което прави тази сфера на дейност много динамична, както и в медицинската общност като в индустриалния и изследователския сектор. Понастоящем във Франция операцията със затлъстяване обхваща повече от 45 000 пациенти годишно и процъфтява: по този начин броят на процедурите се е удвоил между 2006 и 2011 г. (+ 16% годишно средно). Изправени пред прогнози за експлозивно нарастване на затлъстяването в Европа до 2030 г. (25% със затлъстяване, поради нарастването на детското затлъстяване между 1980 и 2000 г.), паралелно с увеличаването на честотата на диабет тип 2, нарастващ брой кандидати за в близко бъдеще може да се очаква бариатрична хирургия.

С опита и появата на нови техники се развиха и практики. Докато модулната пръстеновидна гастропластика (GPAM) беше основната процедура в началото на 2000-те години (над 80% от процедурите), тя представляваше само по-малко от 15% от процедурите през 2013 г. във Франция. Обратно, ръкавната гастректомия нараства популярността във Франция и е първата практикувана бариатрична техника, т.е. повече от 50% от процедурите (данни на CNAM).

Развитие на бариатричната хирургическа дейност по хирургическа техника от 2006 до 2011 г.

По този начин бариатричната хирургия непрекъснато се развива, както количествено, така и качествено. Процедури изчезват, като Вертикална калибрирана гастропластика (GVC), много практикувана през 90-те години, докато се появяват нови техники, като ръкавна гастректомия, мини байпас, единичен анастомоз Дуодено Илеален байпас ... Това развитие се извършва според резултатите, наблюдавани с опит и назад, по отношение на загуба на тегло, разрешаване на съпътстващите заболявания и наблюдаваните усложнения.

Гастректомия на ръкава (документ от EMC)

Стомашен байпас (документ от EMC)

Биопанкреатична деивация (документ от EMC)

Припомняне на различните хирургични техники, извършвани в съвременната практика

Понастоящем във Франция има 3 техники, валидирани от HAS, които се извършват главно с низходяща гастректомия на ръкавите (53%), стомашен байпас с Roux en Y (33%) и стомашна лента (12%).

По този начин съществуват рестриктивни техники, насочени към намаляване размера на стомаха, за да се ограничи приема на калории и насърчаване на ситостта, смесени и малабсорбционни техники, съчетаващи храносмилателно късо съединение, насочено към създаване на малабсорбция на храната.

Основните рестриктивни техники, прилагани в настоящата практика, са стомашната лента и гастректомия на ръкава.

Основните смесени техники са стомашен байпас в Y, стомашен байпас в Omega (или минибайпас) и билиопанкреатичен байпас със силно малабсорбираща дуоденална диверсия и запазен за супероби (1 до 2% от процедурите).

Въпреки че съотношението риск-полза от бариатричната хирургия е благоприятно, по-специално благодарение на появата на лапароскопия и техническия и анестетичен напредък, степента на усложненията не е нула и варира в зависимост от тежестта на интервенцията, като усложненията са специфични за всяка техника. Тази честота също варира в зависимост от обема на дейността на центъра и опита на оператора, ситуацията на пациента (супер-затлъстяване, наличие на тежки съпътстващи заболявания, активно тютюнопушене, лошо спазване на леченията), важността на загубата на тегло.

Прави се разлика между периоперативни и ранни усложнения (в рамките на 30 следоперативни дни) и късни усложнения. Също така е необходимо да се разграничат хирургичните усложнения от медицинските усложнения, които могат да бъдат функционални или хранителни. Общата смъртност остава 120 удара/мин, признаците на сепсис с висока температура, изпотяване, коремна болка обикновено локализирани в левия хипохондриум и ирадиращи към лявото рамо. Понякога те са пауцисимптоматични и се появяват при образен тест, показващ екстрава от контрастен продукт извън стомашния лумен или поддиафрагмална хидроаерна колекция или дори абсцес на далака. Описани са и случаи на пилефлебит [10], който може да се нормализира след лечение с антибиотици и антикоагуланти, но може да се усложни и от обширна портална тромбоза с чревна венозна исхемия, водеща до смърт.

Поради това клиничното представяне е променливо и следователно варира от случайното откритие до картината на перитонит със септичен шок и полиорганна недостатъчност. Хроничните фистули също могат да бъдат усложнени от гастро-бронхиална фистула и да се проявят като картина на пневмония и хематемеза.

Допринасящите фактори са слабо дефинирани, но няколко автори предполагат: твърде малко калибриране на стомашната сонда, водещо до хиперпресия в горната част на стомашната сонда, окончателно телбодиране твърде близо до хранопровода под ъгъла на His, което е зонова слабост, анамнеза за GVC, което би било противопоказание за по-голямата част от екипите за ръкавна гастректомия [11]. Историята на стомашния пръстен също би насърчила стомашната фистула поради образуване на белези на старата област на пръстена и ще умножи скоростта на фистулата по 2. Накрая някои автори съобщават за други фактори като суперобъждеството и наличието на диабет.