Хирургия или консервативен подход при фрактури на дисталния радиус
Хирургично или консервативно лечение при фрактура на дисталния радиус?
Уиндолф, Йоаким
Фрактурата на дисталната спица в типична точка (фрактура на дисталния радиус loco typico) е най-честата фрактура при хората (1). В продължение на десетилетия консервативното лечение в гипсова отливка - ако е необходимо след затворено намаляване на фрактурата - беше на преден план. За нестабилни или вътреставни фрактури, които трябва да бъдат лекувани хирургично, отеосинтезата на пробивна тел според Willenegger или Kapandji, както и външният фиксатор се считат за метод на избор за дълго време (1).
Валидни научни данни
С въвеждането на стабилната под ъгъл пластинна остеосинтеза от палма преди малко повече от десет години, реалността на лечението на фрактури на дисталния радиус в Германия се е променила коренно. Със съвременните ъглоустойчиви импланти, предлагани днес за тази цел, могат да се постигнат добри функционални и рентгенологични резултати в рутинната клинична практика със значително намалено време за лечение и ранно възстановяване на функцията на китката. От друга страна има значително по-високи разходи за персонал и материално лечение. Докато разходите за предимно амбулаторни лечения с гипс със или без остеосинтеза на тел Киршнер са само няколко евро, най-вече стационарното лечение на радиус на фрактура с ъглово стабилна плоча система носи разходи средно до 1000 1 (1).
Все още не са налице валидни научни данни за действителното превъзходство на метода в сравнение с други установени процедури - във връзка с резултата от лечението. Въпреки това остеосинтезата на палмарна плоча се популяризира на много места като златен стандарт за лечение на фрактури на дисталния радиус. Следователно рандомизираното проучване на Бартл и колеги (2), отпечатано в това издание на Deutsches Дrzteblatts, е много добре дошло, тъй като широко разпространеното хирургично лечение за лечение на фрактури на дисталния радиус на дланта, което по това време беше иновативно, досега се основаваше само на добър клиничен опит и в момента е във фаза 4 от жизнения цикъл на медицинските иновации, описан от Джон Маккинлей през 1981 г. (3):
Във фаза 1 първите обещаващи и ентусиазирани доклади съблазняват терапевтите да използват метода. По-нататъшни положителни доклади и серии от случаи следват във фаза 2; методът става все по-широко разпространен, особено сред иновативните лекари. Фаза 3 описва иновацията, която е на устните на всички като приета и възнаградена технология, преди да бъде обявена за нов стандарт във фаза 4 и обикновено се използва въпреки първите критични доклади. Към този момент не е доказано дали новият процес е просто иновация или ще представлява измерим медицински напредък. Само във фаза 5 са представени рандомизирани проучвания, които изследват резултатите от новия стандарт в сравнение с установените методи. В последващата фаза 6, фазата на защита, резултатите от изследването често все още се съмняват в научните дискусии или проектите на изследването се критикуват, докато в екстремни случаи следва фаза 7, в която технологията в крайна сметка се демонизира или преценява като напълно безсмислена (3).
Каква кариера ще премине фиксирането на палмарна плоча при фрактури на дисталния радиус в този възможен жизнен цикъл? Първо рандомизирано проучване, сравняващо остеосинтезата на палмарна плоча с гипсова терапия, успя да покаже умерено предимство за хирургична терапия за ранната фаза (3 месеца) (4).
Трудност при набирането
Рандомизираното многоцентрово проучване (ORCHID) върху отворена редукция и остеосинтеза на палмарна плоча срещу затворена редукция и имобилизация на гипс при възрастен пациент с изместена вътреставно фрактура на дисталния радиус е създадено с амбициозната цел да развие валидни данни по този въпрос (2). Поради колебливото набиране обаче проучването трябваше да бъде прекратено преждевременно. От 3151 пациенти, изследвани за протокола от изследването, само 185 от 737 потенциално подходящи пациенти могат да бъдат рандомизирани. Само 247 пациенти отказаха да участват в проучването или изразиха предпочитание към терапията. Освен това в хода на проучването е имало висок процент на конверсия от 41% в групата за консервативно лечение. И двете ясно документират фундаментална дилема на рандомизирани клинични проучвания в травматологичната хирургия, както и в цялата оперативна медицина: И пациентите, и лекуващите лекари имат резерви относно случайния избор на съвременен, иновативен метод в полза на по-стария, но десетилетия наред метод и доказан метод.
Още повече постижението на групата за проучване ORCHID, която се е заела с това предизвикателство. На въпроса дали една иновация води до измерим медицински напредък или не може да се отговори само ако си направим труда да използваме подходящи протоколи за изследване, за да разберем какви положителни ефекти има една новаторска технология върху нашите пациенти. В проучването ORCHID оперативната терапия не е довела до значително по-добър резултат въпреки незначителните измерими предимства - свързани с подвижността на ръката след 12 месеца. В заключение, предимно нехирургичното лечение при подходящи пациенти е ефективна възможност за лечение на фрактури на дисталния радиус, дори в епохата на остеосинтеза на палмарна плоча.
И така, стабилността на ъгъла на фиксиране на плакираните фрактури на дисталния радиус на дланта е просто поредната иновация или истински медицински напредък? Изследвания като ORCHID и диференцираното обсъждане на техните данни ни дават отговори. По-голямата част от положителните резултати в клиничната практика говорят ясно в полза на процедурата. Определете сами през коя фаза от жизнения цикъл на медицинската иновация преминава методът в момента.
Конфликт на интереси
Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.