ХИРУРГИЧНИ БОЛЕСТИ НА КОЛОНАТА И АНОРЕКТУМА - ppt видео онлайн изтегляне
ХИРУРГИЧНИ БОЛЕСТИ НА КОЛОНАТА И АНОРЕКТУМА
SMA (WILKIE) СИНДРОМ Carl von Rokitansky 1842 Wilkie DPD: Хроничен дуоденален илеус. Am J Med Sci 1927; 173: 643-649.
ИЗПИТВАНЕ НА ДЕБОК И РЕКТУМ клиничен преглед лабораторни изследвания RDU ендоскопия интралуминална US (Rtg), CT
COLORECTUM абсорбирана сегментарна и пропулсивна перисталтика: H2O, секретиран Na (10-15 meq K/матрица) Чревна флора: Е. coli, Klebsiella, + няколкостотин други, гъби Стол: 70% вода, 15% бактерии
MEGACOLON CONGENITUM ANGIODYSPLASIA COLI M. Hirschprung (аганглионен сегмент), синдром на Даун: 12%! МЪЖЕ IIB малротации, чревни дупликации ANGIODYSPLASIA COLI
ДИВЕРТИКУЛОЗА - ДИВЕРТИКУЛИТ Проследяване на диета с ниско съдържание на фибри Симптоми, зависими от усложнения: кървене, възпаление, абсцес, перитонит, фистула, коремна рентгенова снимка, КТ, колоноскопия (иригоскопия) DD: тумор, болест на Crohn, аднексит и т.н. Th: основно консервативна хирургия: елективна - остра - дренаж, Дренаж + шев и/или стома - резекция + операция на Хартман - резекция и първична анастомоза
IBD: COLITIS ULCEROSA, M. CROHN През 2009 г. учени, работещи с Кристоф Клайн, тогава ръководител на Клиниката по педиатрия в Медицинското училище в Хановер, и Бодо Гримбахер от Кралската свободна болница в Лондон откриха първия човешки генетичен дефект, който причинява възпалителни заболявания на червата. Поради мутация в двата гена на IL10 рецептора (IL10RA и IL10RB), имунните клетки вече не могат да получават модулиращите сигнали на пратеника вещество интерлевкин-10. Има тежки възпалителни промени в чревната стена с образуване на фистула и натрупване на гной. Този генетичен дефект може да бъде елиминиран за постоянно чрез алогенна трансплантация на стволови клетки.
IBD: COLITIS ULCEROSA, M. CROHN EPIEMIOLOGY, ETIOLOGY: неизвестен, асоциация HLA B27 (M. Bechterew) СИМПТОМИ: тенезми, коремни спазми, кърваво-слузеста диария и последствията от DD: култура на изпражнения, ендоскопия, (иригоскопия) КОМПЛИКЦИИ: кървене, кървене токсичен мегаколон, тумор, фистула Системни заболявания: еритема нодозум, увеит, артрит, хроничен хепатит, склеротичен холангит
ТЕРАПИЯ ЗА КОНСЕРВАТИВ ЗА IBD: сулфасалазин, стероиди, витамини, успокоителни, спазмолитици, азатиоприн, метотрексат, метронидазол ХИРУРГИЧЕН: елективен - остър улцерозен колит: резекция + операция на Хартман колектомия проктоколектомия + J-торбичка М. Крон резекция:
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА КОЛИТ Исхемичен колит: няма възпаление, временна, сегментна исхемия на стената: кървави изпражнения, късни стенози Псевдомембранозен колит: следоперативен ентероколит, паралитичен илеус, повръщане, коремна болка, тахикардия Th: антибиотици? ДРОХОВО ДРАЗНИМО ВЪЗПАЛЕНИЕ ОТ ПРИЛОЖЕНИЕ EPIPLOICA ЕНДОМЕТРИОЗА РАДИАНТЕН КОЛИТ
ТУМОРИ НА БЕНИНЕ В АДЕНОМА НА КОЛОНА единични - множествени тръбни - вилозни - смесени на дръжката - приседнала (фиксирана) форма - размер - дегенерация ПОЛИПОЗА псевдополипозен колит, фамилна полипоза синдром на Peutz-Jeghers, синдром на Гарднър Туркотен синдром липома, фиброма, лейомиом карнохен
МАЛИННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КОЛОНА Възможни от всеки слой, но практически изхождащи от лигавицата: Карцином Основно COX-2 положителен аденокарцином 95% Adenocarcinoma muciparum Аденокарцином shigillocellulare Carcinoma planocellulare Adenoacanthoma Дребноклетъчен карцином Carcinoma anaplastum
ИНЦИДЕНЦИЯ НА КОЛОНИЧЕН КАРЦИНОМ 2-ра в света, по смъртност 3-та в света 1,3 милиона нови случая годишно Унгария: 8 000 нови, 5000 смъртни случая Честотата увеличава M/F същото, но ректума: повече мъже, дебелото черво: повече жени Възраст: 50 -70 J, „Болест на начина на живот“ Wnt сигнален път: Wnt свързва рецептор, след което β-катенинът активира ген върху ДНК: APC
КОЛОРЕКТАЛЕН РАК В УНГАРИЯ Честотата и смъртността се увеличават (при намаляване на рака на стомаха) Разлика между Запад> Изток Локализацията „се измества надясно“ и в Унгария
РАЗВИТИЕ НА РАК НА ДОБРОТО КОЛОНО Иницииране: мутация на генома на етапи с обратими и необратими участъци Промоция: фактори, които насърчават или инхибират развитието на тумора Фактори на цивилизацията: лекарства, химикали, консерванти Диета: диета с ниско съдържание на фибри (?) Мазнини, алкохол, кухненска техника (скара, пушене, осоляване), Замразяване) Високо съдържание на животински мазнини и протеини
ГЕНЕТИЧЕСКО ОПРЕДЕЛЕН РАК НА ДЕБЕЛОТО НА ДЕБЕЛОТО Наследствен рак на дебелото черво: (HNPCC) Наследствен неполипозен колоректален карцином Lynch I. Синдром на Lynch II. Синдром (синдром на семейството на рака) Полипозни синдроми с рак на дебелото черво: Фамилна аденоматозна полипоза (синдром на ювенилен аденоматозен геном HAD HJP) Синдром на Peutz-Jeghers (PJS) Фамилен рак на дебелото черво: няма данни за генетика въпреки фамилното натрупване
ПРЕДВАРИТЕЛНИ РОЗИ Възпалителни заболявания: улцерозен колит, болест на Crohn аденом: Патологично полип означава всичко, което излиза макроскопски от лигавицата. (Не всички полипи са аденоми и не всички аденоми са полипи) Polypus peduncularis - на стъбло, Polypus semipeduncularis - късо стъбло Polypus sessilis - широка основа Микроскопски: Polypus tubularis Polypus tubulovillosus Polypus villosus
DUKES ЕТАПИ НА РАК НА ДОБРОТО КОЛОНЕ Етап разпространение на тумора Dukes A лигавица, субмукоза Dukes B1 не достига серозата Dukes B2 достига серозата Dukes C1 Dukes B1 + лимфни метастази Dukes C2 Dukes B2 + лимфни метастази Dukes D отдалечени метастази
КОЛОРЕКТАЛЕН РАК - TNM T0 няма първичен тумор Tis in situ карцином T1 локализиран върху лигавицата/субмукозата T2 не достига до серозата T3 не достига до съседните структури T4 се простира над съседните структури N0 няма засегнати лимфни възли N1 1-3 съседни лимфни възли засегнати N2 регионални лимфни възли. чрез резекционната линия N3 засегнати далечни лимфни възли M0 не са известни отдалечени метастази M1 отдалечени метастази не са известни
СИМПТОМИ И ЛОКАЛИЗАЦИЯ Промени в изпражненията Кървави изпражнения (окултни, прясно кървене) „странни чувства“ в корема Генерализирани симптоми: загуба на апетит, загуба на тегло, слабост, субфебрилитет, анемия В напреднали стадии: болка, осезаем тумор, спазми, метеоризъм Коекум 12% възходящо дебело черво и флексура вдясно . 5% напречно дебело черво 8% низходящо дебело черво + флексура вляво 5% Сигма 35% Ректум 35%
CRC ДИАГНОСТИКА Клиничен преглед: коремна асиметрия, осезаем тумор, коремни шумове RDU: осезаем тумор, изпражнения върху ръкавица? Ендоскопия: аноскопия (8-10 см), ректоскопия (15-30 см), сигмоидна видеоскопия (до 70 см), колоноскопия. Трансректална ехография (стадиране) CT: метастази, лабораторна среда: Weber, кръвна картина, протеини, чернодробни ензими Карцино-ембрионален антиген (CEA) Алфа-фето-протеин (AFP) - чернодробни метастази CA-19-9 (CA-50, CA-195) Колагеназа IV.
Усложнения на CRC Кръвоизлив (дясната половина на дебелото черво + тумори на ректума) Нарушения на преминаването (субилеус, илеус) Перфорация Инфилтрация на околната среда: нарушения на уринарния поток, стомашен изход и др. Усложнения, причинени от метастази Облъчване
CRC - КУРАТИВНИ ОПЕРАЦИИ Резекции: Хемиколектомия вдясно: цекум, асценденс, flexura hepatica Сегментарна резекция: трансверзум, низходяща, сигма Хемиколектомия вляво: низходяща, сигма ректална резекция (Dixon): горна 2/3 ректална екстирпация (мили): най-важните принципи на аналната трета Лечебна хирургия: Резекция при здрави индивиди: дистална 2 cm (ректум), 5 cm (дебело черво) Клиновидна резекция на мезентерията, отстраняване на лимфните възли За ректален тумор: тотална мезоректална екстирпация, отстраняване на метастази в седалка или по-късно
CRC - ПАЛИАТИВНИ ОПЕРАЦИИ Резекция (най-доброто успокояване е резекция) Байпас: напр. Илеотрансверзостомия Облекчаваща колостомия Локална ексцизия на тумора (ректума) Проходимост на лумена: ендоскопски стент или от гледна точка на лумена: криогенна, лазерна, разрушаване на аргонов тумор
CRC - ОСТРА ОПЕРАЦИЯ Заради кървене: както при лечебни интервенции Заради перфорация: при перитонит няма анастомоза в лявата половина на дебелото черво! Операция на Хартман! При илеус: интраоперативно измиване на червата (апендикостомия) + резекция + анастомоза Хартман операция (туморна резекция, стома)
ФОРМИ НА КОЛОСТОМИЯ Според локализацията: Коекостомия: рядко, без облекчение Трансверзостомия: лява половина на дебелото черво Сигмоидостомия: Тумор на ректума Според техника: единична - или терминална стома двойна - или бримкова стома Окончателна (постоянна - временна) стома терапия
НОВИ ХИРУРГИЧНИ ТЕХНИКИ Лапароскопска или лапароскопски подпомогната резекция на дебелото черво Трансанална ендоскопска хирургия: със специален ректоскоп и инструменти, специална видео система
ПРОФИЛАКСИС + TH + ПОСЛЕДВАЩИ ГРИЖИ Гастроентеролог + хирург + онколог Хирургично лечение Облъчване (при ректални тумори): предоперативно - следоперативно транскутанно - интралуминално (след натоварване) Химиотерапия: предоперативно - следоперативно Целта на последващите грижи за туморни пациенти е най-ранното локално откриване на метастази Протокол за проследяване на лечението!
ANORECTUM - ANATOMY ARTERIES: (a. Mes. Inf.) A. хем. sup. (a. iliaca int.) a. хем. медия a. хем. инф. ВЕНИ: Горна 1/3 във порталната вена, долна 2/3 в кухина ЛИМФАДЕР: Горна 2/3 по протежение на V. mes. инф., долна 1/3 ингвинална област НЕРВИ: m. sph. вътр. произволно, m. sph. int. вегетативно от сплит mes. инф. и хипогастрикус
ANORECTUM заболявания: често (два крака!) Амбулаторно лечение Отговорност на семейния лекар! Изследване, инструменти: анамнеза - инспекция - палпационен аноскоп - ректоскоп - биопсичен пръстен, манометър с балон, крио
ПРУРИТ АНИ ФИСУРА АНИ Етиология: Хигиена - Лекувайте причинителя на гъбички, възли, фисури, фистули, чревен червей, диабет, псориазис! ФИСУРА АНИ РАЗВИТИЕ (остро-хронично) ЛЕЧЕНИЕ: Консервативно (хигиена, анестетичен крем, дилатация) Хирургично: Криотерапия Récamier Excision М. сфинкт. вътрешно прекъсване
НОДИ ХЕМОРОИДАЛНА АНАТОМИЯ: съдови възглавници, пълни с кръв: вътрешно-външни възли СИМПТОМИ: в зависимост от степента на тежест DG, УСЛОВИЯ: инкарцерация, тромбоза ЛЕЧЕНИЕ: консервативно Хирургично: гумен пръстен лигатура криотерапия инфрачервен коагулационен плексус шевове при 4.7.11
АБСЕСС АНОРЕКТАЛИС ПРИЧИНА: инфектирани са анални крипти, неправилно движение на червата ЛОКАЛИЗАЦИЯ: abscessus perianalis, субмукоз, интермускуларис, ischiorectalis pelvirectalis СИМПТОМИ: болка, треска, задържане на изпражненията ЛЕЧЕНИЕ: ако изпражненията са стопени, хирургично, "Ubi evacua" ОП: през кожата или на ректим фистула? УСЛОВИЕ: фистула
FISTULA ANI ЕТИОЛОГИЯ: връзка с абсцеса КЛАСИФИКАЦИЯ: инфра-, интра-, suprasphinctericus пълен - непълна стокаВсе правило MRI! ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ!
ПРОЛАПС РЕКТИ ЕТИОЛОГИЯ: разхлабена съединителна тъкан, дълбок перитонеум, разхлабен тазов под, диария, възраст? Псевдопролапс: пролапс на лигавицата (IV. Голям нодул) Непълен пролапс: всички слоеве на ректума Пълен пролапс: също перитонеум КАРТИНАТА ГОВОРИ САМО ... + НЕУДЪРЖАЩО Хомосексуална активност? ТЕРАПИЯ: хирургична
INCONTINENTIA ALVI ETIOLOGY: тежка диария ректален пролапс травматично увреждане на сфинктера задържане на изпражненията (старост, болест на Hirschprung) неврологични заболявания увреждане на гръбначния мозък ТЕРАПИЯ: лекувайте причината! В лекия случай: богата на фибри диета, холинергични лекарства, сфинктерна гимнастика Хирургическа: ректопексия, пластична хирургия, сигмоидостомия
ПРОКТАЛГИЯ ФУГАКС СИМПТОМИ: Субектив: буря, подобна на перианална болка, усещане за пълнота в ампулата, усещане за чужди тела, тенезми, хиперестезия, инконтиненция Цел: пролапс, ректоцеле, фисура DG: манометрия, електромиография (намалени рефлекси нерв след дефекация, пудеф FF. ДГ.: Кокцигодиния, заболяване на простатата, тумор на ректума. ТЕРАПИЯ: регулиране на стол, електро-галванично лечение, операция за повдигане на асансьора
STD CONDYLOMA ACUMINATUM: Подофилин, криотерапия, хирургично DDG: Тумор ! LYMPHOGRANULOMA VENEREUM: Chlamydia trachomatis, образуване на фистула! Th: консервативен: тетрациклин, еритромицин GONORRHEA: коитус аналис - тежък проктит PERIANALE ULZERA: СПИН (хомосекс.)
CORPUS ALIENUM TUMOR ANI през устата (с храна, случайно) анален (мастурбация) Отстраняване - изобретателно в случай на усложнения: ректотомия след., Лапаротомия TUMOR ANI PLATE ЕПИТЕЛЕН КАРЦИНОМ: 1-3% в ануса ранна диагностика трудно Th: Ексцизия + адювантна лъчетерапия, Miles Op . Прогноза: в зависимост от стадия MELANOMA MALIGNUM много редки, ранни метастази