Хипопитуитаризъм на аденохипофизната недостатъчност при възрастни

Аденохипофизна недостатъчност може да се определи като дефицит в производството на аденохипофизарни хормони, или от локални лезии, или от липса на стимулация от хипоталамуса.

Може да се прояви като хипоталамо-хипофизна недостатъчност, следродилен хипопитуитаризъм - синдром на Sheehan, хипофизна кахексия - болест на Simmonds.

През 1914 г. М, Simmonds описва кахектично състояние, придружено от катастрофална инволюция на тъканите и органите, на половия апарат, определена от септично-емболичната некроза на аденохипофизата, инсталирана след патологично раждане с масивен кръвоизлив. През 1938 г. Sheehan показва, че некрозата на хипофизата не води непременно до кахексия. Много случаи преминават в по-лека форма, описана от него и известна като синдром на Sheehan.

Клинично-метаболитните прояви на хипофизна недостатъчност зависят от:

скорост на дефицитна инсталация;
хронологичният етап на растеж и развитие на индивида, на който възниква този дефицит;
тежест на секреторния дефицит (частичен или тотален);
произход на дефицита: примитивен хипофиз (най-малко 75% от жлезистия паренхим е унищожен) или вторичен спрямо количествен или пулсиращ секреторен дефект на хипоталамус-стимулиращите неврохормони (хипоталамусна недостатъчност);
Етиопатогенеза на недостатъчност.

Етиология на хипофизната недостатъчност

Тумор инвазивен:

секреторен/несекреторен хипофизен макроаденом;
краниофарингиом;
метастази;
менингиом, глиом на зрителния нерв, пинеалом;
каротидна аневризма.

Следродова хипофизна некроза = Синдром на Scheehan: колапс, причинен от кървене по време на или след раждането, води до хипоталамо-хипофизен вазоспазъм, с исхемична некроза на аденохипофизата което може да бъде придружено от недостатъчна секреция на всички аденохипофизални хормони (STH, PRL, TSH, ACTH, FSH, LH) - панхипопитуитаризъм или селективен, недостатъчност на един или повече хормони. Гестационната аденохипофиза е хиперплазия от лактотрофи и има повишена нужда от кислород. Разширяването на некрозата до средната възвишеност може да доведе до асоцииран безвкусен диабет;

Апоплексия на хипофизата чрез инфаркт на тумор на хипофизата или чрез хипофизарен кръвоизлив.

инфилтрация: саркоидоза, хистиоцитоза X, хемохроматоза;

Latrogen: след операция (хипофизектомия, секциониране на ствола на хипофизата); след лъчетерапия, след заместваща терапия продължително.

Заразно: Туберкулозен менингит, енцефалит, сифилис, гъбични инфекции;

Черепна посттравма;

имунологично (рядко): автоимунна хипофизна жлеза;

Изолирани (вродени): моно или плуритроп (напр. дефицит на LH и FSH с аносмия - синдром на Kallman);

идиопатичен (Семейство).

Клиничната картина

Началото на заболяването обикновено се случва коварно, с изключение на следоперативния хипопитуитаризъм и вторичната хипопитуитарна апоплексия. Особеността на патогенния механизъм прави промени в начина на представяне на болестта:

в възниква аденом на хипофизата симптомите на туморния синдром, а в хиперсекреторните аденоми се добавя системната рамка, вторична за патологичната хормонална хиперсекреция. Компресията на стъблото на хипофизата или примитивни хипоталамусни лезии потиска инхибиторния контрол на пролактостатина върху секрецията на PRL, който обикновено се увеличава дискретно;
в Синдромът на Scheehan съществува акушерска история, ранна следродилна агалактия, аменорея, пубиално-аксиална епилация.

Клиничната картина може да придобие различни аспекти след преобладаването на частичен или тотален вторичен дефицит на хормони, секретирани от периферните жлези, функционално зависими от хипофизната секреция.

При физически преглед на пациента се установява:

фина, бледа, суха кожа с елементи на стареене;
астения, намалена способност за физически и интелектуални усилия.

Дефицит на STH: на възрастни допринася за процеса на кожна дистрофия, забавено заздравяване на рани, забавено консолидиране на костни фрактури, намалена костна плътност, намалена толерантност към физическо натоварване, намалени нужди от инсулин при диабетици.

Дефицитът на LH и FSH води до:

при млади жени - олигоменорея, хипоменорея, аменорея, придружени от явления на десексуализация: аксиларна и срамна косопад, инволюция на гениталните пътища, атрофия на гърдите, сексуално безразличие и фригидност; при менопауза няма очевидни клинични признаци;

при мъжете - намалява либидото, атрофира пениса, тестисите, простатата, намалява честотата на бръснене;

и при двата пола интересът към сексуалността намалява, появяват се пубиоксиална епилация, стерилитет, ранна остеопороза, лицевите бръчки се подчертават.

Дефицитът на TSH води до: n вторичен хипотиреоидизъм, без гуша, по-"нежен" като проява в сравнение с първичен хипотиреоидизъм: умора, сънливост, студена непоносимост, суха кожа, чуплива коса, намалена памет, брадилалия, брадипсихия, брадикардия, ниско кръвно налягане, запек.

Дефицитът на ACTH води до:

вторичен хипокортицизъм („бял адисонизъм“) - обща слабост, астения, намален апетит до анорексия, гадене, повръщане, загуба на тегло, хипотония с чести състояния на хипотония, хипогликемия, анемия, мускулна депигментация;

при стрес - остра надбъбречна недостатъчност.

пролактин има симптоматични характеристики в зависимост от серумното ниво. в случай на хиперпролактинемия (процес на компресия на хипоталамо-хипофизната жлеза) може да възникне аменорея и галакторея, а при хипопролактинемия (деструктивен хипофизен процес) хипогалакторея до следродилна агалактия.

Хипоталамусният компонент може да се прояви в клинични симптоми чрез нарушения на терморегулацията, по-често хипотермия, понякога с суб-треска и вегетативни кризи с хипогликемия, втрисане, синдром на тетания и полиурия. Психични разстройства присъстват при всички варианти на хипоталамо-хипофизна недостатъчност: намалена емоционална активност, безразличие, депресия, психоза.

Хипофизно-хипофизната недостатъчност, причинена от инвазивен хипофизен или хипоталамусен туморен процес, е свързана с редица симптоми на вътречерепна хипертония: офталмологични, рентгенологични и неврологични (главоболие, намалена зрителна острота и намалено зрително поле).

Болест на Simmonds се появява при същите етиологични условия като синдром на Sheehan, разликата изглежда е в степента на лезиите, които засягат хипоталамуса с дисфункция на хипоталамусния вентромедиален център и асоциацията на кахексия. Началото е подобно на това при болестта на Sheehan: агалактия, аменорея с интензивни явления на десексуализация.

Доста бързо общата анорексия се свързва с подчертано намаляване на теглото: средно 2-6 кг на месец, а при галопиращи форми 25-30 кг. В терминалния, кахектичен период загубата на тегло е екстремна, пациентите с тегло 25-30 кг. Кожата е суха, атрофична, восъчно бледа. Лицето е набръчкано, сенилно. Мускулите атрофират.

Косата пада навсякъде, а тази, която остава избелена. Развива се остеопороза, атрофира долната челюст, зъбите падат, ноктите се чупят. Има брадикардия, нисък BP с чести състояния на липотимия, колапс в ортостатизма. Пациентите се оплакват от световъртеж, усещане за студ, което съответства на истинската хипотермия.

Движенията са бавни, мързеливи, често болезнени. Феномените на маразма, старческа инволюция, бързо напредват. Развива се значителна обща слабост, апатия, адинамия и летална кома без специфично лечение.

Положителната диагноза се поставя при:

определяне на етиопатогенезата на хипофункцията (исторически, клинични, образни изследвания на хипоталамус-хипофиза, изследване на фундуса, кампиметрия);
определяне на серумни нива на тропични хормони (ACTH, PRL, TSH, STH, LH, FSH) и тези, произведени от периферни ендокринни жлези. Тропичните хормони не се увеличават с положителен ефект на обратна връзка, постигнат от ниските нива на периферните хормони. Екзогенното приложение на тропни хормони може да стимулира зависимата им периферна хормонална секреция.

Дефицитът на ACTH определя:

нисък серумен кортизол;
17-OCS и 17-CS, ниско уриниране.

Когато се стимулират с екзогенен ACTH тези индекси се увеличават, при дефицит на TSH се определя:

ниски серумни нива на Т3 и Т4;
намалено поемане на йод в щитовидната жлеза;
нисък базален метаболизъм.

В екзогенния тест за стимулиране на TSH тези индекси се увеличават, но остават неотговарящи на тиролибериновата стимулация.

В дефицит на гонадотропин се определя:

при жените - нисък серумен естрадиол и прогестерон;
при мъжете - нисък серумен тестостерон.

При теста за стимулиране на гонадотропин тези показатели се увеличават.

Характерни са метаболитни нарушения като хипогликемия, хипохромна анемия, хиперхолестеролемия, стомашна ахлорхидрия, хипонатриемия, хиперкалиемия.

Лечение на хипофизна недостатъчност

Лечение етиологичен. при тумори на хипоталамо-хипофизната жлеза, в зависимост от техния характер, е показано хирургично лечение или облъчване (лъчетерапия, гаматерапия, облъчване с протонни лъчи);

Лечението на заместване това е основната терапевтична модалност. Произвежда се със синтетични аналози на хормони от периферните жлези. Това лечение ще се следва цял живот. Редът на въвеждане на заместването е много точен: на първо място, дефицитът от кортизол с кортизон (по избор) в дози 20-30 mg/ден.

Дневната доза ще бъде разпределена както следва: 2/3 сутрин в 7 часа и 1/3 в 18 часа (според циркадния ритъм на секреция). Комбинацията от минералокортикоиди не е необходима при продължително лечение. В случай на стрес (остро заболяване, операция), пациентът ще увеличи заместващата доза 8-10 пъти.

Замяна на щитовидната жлеза ще бъде въведен след кортизон, за да се избегне остра надбъбречна декомпенсация поради повишени метаболитни нужди, индуцирани от лечение с хормони на щитовидната жлеза. Лечението е с левотироксин, като се започне с ниски дози. Заместващите дози се увеличават постепенно на всеки 5-7 дни, докато се достигне подходящата доза, която компенсира хипотиреоидизма.

хипогонадизъм ще се третира по различен начин, в зависимост от пола и възрастта на пациента. Възрастният мъж ще получи сустанон -250 или omnadren 250 mg, i/m на 3-4 седмици. Жената, чиято сексуализация трябва да се поддържа, ще бъде лекувана с изкуствени естроген-прогестеронови цикли.

При възрастни дефицитът на STH и PRL не изисква терапевтично заместване.

Пациенти с аденохипофизна недостатъчност изисква висококалорична диета, богата на витамини, протеини, с добавяне на готварска сол. Анаболните стероиди ще се прилагат периодично. Заместителната терапия ще се прави цял живот. Работоспособността на тези пациенти обикновено е ниска.