Хипохондрия с липсващо прозрение - вариант на развитие на депресия със соматични симптоми
Хипокондия с отсъстващо прозрение - вариант за развитие на депресия със соматични симптоми
Първо публикувано: 29 ноември 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Psih.55.4.2018.2093
Резюме
Обобщение
Хипохондрията се характеризира с постоянна загриженост или страх от възможността да има едно или повече сериозни, животозастрашаващи състояния. Тази загриженост е придружена от катастрофална интерпретация на физически признаци, включително нормални усещания на тялото, и се проявява под формата на повтарящи се и прекомерни поведения или неадаптивни поведения, които трябва да се избягват във връзка със здравето. Загрижеността или страхът не разглеждат основателните опасения относно определен контекст и продължават въпреки правилната медицинска оценка и презастраховане (WHO, 2018).
Последната версия на ICD-11 разглежда припокриването на симптомите в хипохондрията с тези в „Тревожни разстройства“ (страх, свръхбдителност във връзка с физически симптоми, поведение на избягване) или тези в „Обсесивно-компулсивно разстройство и свързани с него разстройства“ (преувеличени опасения). и повтарящи се поведения), както и разграничението от „Соматоформни разстройства“ (наличието на соматичния симптом не е характерно за разстройството). Също така, в ICD-11, хипохондрията може да бъде придружена от спецификатора „с лошо или никакво прозрение“, който изразява заблуда във вярата в съществуването на болестта, без да се приема алтернативно обяснение на физическите проблеми (СЗО, 2018), съществуваща ситуация в случая на представени.
C.T., на 54 години, от Сибиу, работник по професия, се представи в психиатричната болница „Dr. Gh. Preda “от Сибиу за психомоторна тревожност, безпокойство, депресивно настроение, депресивна идеация за болест, безпомощност, ниско самочувствие, вина, соматични обвинения (главоболие, световъртеж,„ стягане в гърдите “,„ тежест при дишане “), безсъние, симптоми с продължителност около 6 месеца.
Болестта започва по време на консултация с спешното отделение за дихателни симптоми, като по това време му е казано, че страда от дихателна недостатъчност и че е имал анамнеза за остър миокарден инфаркт. Дори да е имал кардиологична консултация и е имал анамнеза за сърдечен удар, пациентът е бил разстроен след първата консултация, което е времето на появата на тревожност, свързана със заболяването, която постепенно се увеличава и е придружена от депресивни симптоми.
През това време имаше ограничение на редовните дейности, със социално отдръпване, поради появата на депресивно-тревожни симптоми - а именно, генерализирана тревожност, агорафобия, клаустрофобия, соматични проблеми. Този факт оказва влияние и върху личния живот на пациента, тъй като определя прекъсването на посещенията му при майка му, в друго населено място, в условията, при които тези посещения са били необходими, тъй като майка му е болна и с множество увреждания. Това доведе до вина и допълнително обостряне на симптомите на депресивно-тревожно състояние.
Пациентът е приет два пъти в психиатричната служба, последвано от антидепресант през цялото това време (есциталопрам 10 mg, кветиапин 300 mg/ден, клоназепам 0,5 mg/ден); симптомите не се подобряват, а напротив, те се влошават, поради което пациентът поиска нова консултация за започване на друга терапия.
Пациентът е женен, има две деца, живее със съпругата си и две деца в апартамент, преустроен от студио, с общо недостатъчно пространство за четирима възрастни. Той работи за компания повече от 30 години, но напрежението се появи през последните месеци поради намаляваща концентрация, ефективност и продължителен медицински отпуск.
Соматичният преглед разкрива пушащ бронхит, медицинските състояния, възникнали при предишните консултации в спешната служба, не са потвърдени.
При психичното изследване пациентът имаше хипомобилна мимикрия, тревожен поглед, който изразяваше интензивно напрежение, жестът беше нисък, стойката беше твърда, имаше писклив външен вид, ходеше бавно, колебливо, спретнато, педантично облекло.
От когнитивна гледна точка пациентът представи в равнината на възприятие намаление на възприятието, с появата на множество соматични обвинения; глобална хипопротеза по отношение на концентрация, мобилност, обем и разпределителност и секторна хиперпротеза за депресивно мислене, соматични проблеми; имаше фиксационна хипомнезия поради дефицита на внимание, който гледаше на конкретната реалност; идеационният поток беше бавен, последователен, но белязан от адхезивност, съдържанието беше предимно депресивно, с идеи за неспособност, ниско самочувствие, безполезност, чувство за вина поради намалена функционалност, хипохондрични проблеми (дихателни, сърдечни); мисловните операции бяха нормално развити, среден интелект.
В регистъра на афективността пациентът е имал депресивно настроение, генерализирана тревожност, нозофобия и намален интерес към редовните дейности.
По отношение на инструментално-изпълнителните функции, пациентът имаше хипобулия, все още се поддържаше доброволна активност, пациентът работеше, но професионалната дейност се извършваше с големи усилия, поради умора, нарушения на концентрацията и паметта и соматични заряди, а домашната активност липсваше. Той не е участвал в социално-развлекателни дейности, чувствал се е социално негоден, оставал е само вкъщи, общувал е много малко, включително с членове на семейството, съобщавал е само това, което е необходимо в работния процес.
От гледна точка на инстинктивното поведение и вегетативния живот имаше нисък инстинктивен живот на всички нива, а вегетативно имаше бунтовни нарушения на съня, устойчиви на лечение, намален апетит със загуба на тегло, намалено либидо.
Психологически преглед, разкрит в теста SCL-90 (Derogatis DR, 1977), равен на депресивни, тревожни и соматични симптоми, обсесивно-компулсивни личностни черти; параклиничните изследвания са непроменени от нормалните стойности.
Положителната диагноза съгласно критериите на ICD 10 (WHO, 1992) е тази на „Повтарящо се тежко депресивно разстройство. Основен депресивен епизод със соматични елементи ". Клиничната картина съдържа приблизително еднакъв дял депресивни, тревожни и соматични симптоми и за установяване на диагнозата е взето предвид съществуването на общата рамка на феноменологията на депресията, в която попадат останалите симптоми.
Лечението се състои от фармакологична терапия (SSRI и двойни антидепресанти самостоятелно или в комбинация, а също и кветиапин).
Въпреки че му се препоръчва да се подложи на психологическа терапия, пациентът не спазва това показание. По време на хоспитализациите беше проведено поддържащо психотерапевтично лечение, което се състоеше в подчертаване и съживяване на взаимоотношенията, правене на силата достъпна, но също така и на болката, породена от връзките, както и осъществяване на контакт с живота чрез преживяване на траур и преживяване на радост. Особено значение беше дадено на идеята за вина, която по разпространение беше на второ място по отношение на мисленето за соматични проблеми.
Еволюцията не беше благоприятна по отношение на неговата екзистенциална и психиатрична ситуация. Следват многобройни хоспитализации в психиатричната болница, с продължителна хоспитализация, като пациентът не може да се адаптира към задоволително ниво в семейството. От докладите на жена ми разбрах, че пациентът остава в леглото през по-голямата част от деня, много малко се занимава с домакинска работа и само по нейно настояване, много пуши, говори малко с членове на семейството и не общува с никого извън семейството. В същото време той се чувстваше все по-виновен, защото вече не беше основният „стълб“ на семейството, а, напротив, смяташе себе си за тежест за това.
Соматичните обвинения и тревожността, които ги придружават, продължават и той представя много епизоди на обостряне, което изисква хоспитализация, вероятно поради наличието на негативни психосоциални фактори в живота му. Поради нарастването на интензивността на соматичните симптоми (болка в главата, гърдите и корема), липсата на всякаква критика за обективната валидност на тези симптоми и подчертаното намаляване на ежедневната функционалност, диагнозата беше променена на: "Хипохондрия - с липсващо прозрение" ( КОЙ, 2018). Диференциалната диагноза е поставена главно с повтарящо се депресивно разстройство, тежък депресивен епизод с психотични елементи. Подкрепата на първата диагноза се основава на факта, че пациентът, макар и с депресивно настроение, идеята му се фокусира върху постоянен соматичен дискомфорт и също така проявява постоянно избягване на дискусии, които го поставят на преден план и болката, причинена от обтегнатите семейни отношения.
С течение на времето диагнозата се обогатява с други диагнози: „Пушещ бронхит. Есенциална хипертония. Болезнена хронична исхемична болест на сърцето. Хроничен гастрит. Цервикартроза с вертебро-базиларна циркулаторна недостатъчност ”. Наличието на тези състояния обаче не може да обясни персистирането и повишената интензивност на соматичните симптоми, придружени от състояние на тревожност относно съществуването на сериозно соматично заболяване, което аргументира тяхното определяне като соматични симптоми от хипохондричен тип.
Фармакологичната терапия по време на заболяването включва няколко антипсихотични вещества (рисперидон 6 mg/ден, оланзапин 15 mg/ден, кветиапин 800 mg/ден) и антидепресанти (есциталопрам 10 mg/ден, дулоксетин 60 mg/ден, доксепин 100 mg/ден, миртазапин 30 mg/ден), както и анксиолитици, в различни дози и комбинации и по различно време. Еволюцията на болестта не беше точно добра за дълго време, фармакологичното лечение успя в малка степен да доведе до подобряване на симптомите или до задоволително функциониране. Това се дължи на слаб отговор на лечението, вероятно поради активното и дългосрочно неучастие на роднини в тяхната интеграция в семейството и общността, както и липсата на психотерапия.
С намесата на промени в семейните взаимоотношения, поддържани от увеличаването на доходите, имаше известно разпадане на страха от възможна институционализация, инициирана от семейството, и пациентът претърпя подобрение на симптомите и подобряване на общото функциониране.
Преходът от невротичния към психотичния регистър на соматичните симптоми не е обща еволюционна модалност. В този случай вероятно се дължи на екзистенциалните му условия, които поддържат и влошават депресията/тревожността в живота му. Като се има предвид, че животът на пациента започна да се лишава все повече от емоционална подкрепа от всички членове на семейството, при липсата на социална мрежа и напускане на работа до пенсиониране, пациентът не успя да обработи всички споменати загуби продължи да бъде прекалено загрижен за соматични дихателни и сърдечни оплаквания.
Зигмунд Фройд в своите разсъждения относно хипохондрията заявява, че развитието на физически симптоми произтича от несъзнателни конфликти - репресиите и изместването, които са били разглеждани като основа на хипохондрията. В психодинамичната теория хипохондрията е концептуализирана като защитен механизъм срещу неприемливото чувство за ниско самочувствие и чувството, че сте безполезни, неадекватни, дефицитни (McCranie, 1979). Много по-поносимо е да чувствате, че нещо не е наред с тялото ви, отколкото да чувствате, че нещо не е наред с вас.
За да се отстранят несъзнавани конфликти като агресия и враждебност към другите, физическите симптоми служат за примиряване на индивида с тези неприемливи вътрешни импулси. Хипохондричните симптоми служат за отмяна на чувството за вина поради изпитаната агресия и имат ролята да наказват себе си (Lipsit, 2001).
Пациентът се обвинява прекомерно, живее много в полето на възможностите и особено когато чуе критики към него. Съзнанието му е белязано от преобладаването на „възможното“. Естествено е, че винаги всичко е възможно и винаги можем да бъдем виновни за всичко. Но това всъщност не се случва през цялото време само на него. Няма какво да се каже, ако хората правят предположения и мислят за различни възможности. В случай на депресия, предположението за вина е широко разпространено и широко разпространено. Ето защо достоверността на негативната идея за вина, която поддържа порочния кръг на депресията, е обработена, с нови и нови предположения по отношение на вина (Laengle, 1987).
Хората с хипохондрия изразяват своите негативни привързаности чрез физически симптоми, защото „да им дадеш глас“ би било равносилно на отказ от собствения си човек, както и от референтните лица (Valenstein, 1973). Литературата за соматизация посочва, че дефицитите на привързаност в детството са източник на по-късни соматични симптоми (Schmidt et al., 2002). Повишеното внимание, обърнато на физическите симптоми, има дарбата да накара тези хора да „обичат своята болест“ (Nunberg, Federn, 1974), болестта, чрез това транспониране, изпълнявайки функцията на „майка“ към страдащите чувства (Freud, 1952). Сигурността, осигурена от привързаността към болката, се предпочита пред несигурността, предлагана от родителската фигура (Milrod, 1972).
Оставането на симптомите може да се разбере като икономически компромис за пациента, тъй като симптомите осигуряват достъп до онези специалисти, които осигуряват комфорт (лекари), като същевременно се избягва осъзнаването на негативните емоции или заплахата от изоставяне на другите. Огнеупорността на медицинското презастраховане може да се разбере като доказателство за необходимостта на лицето с хипохондрия да остане привързано към физическите симптоми и по този начин да поддържа контрол над другите или да избягва страха от телесна дезинтеграция (Starcevic, 2001 ).
Тази амбивалентност на желанието да се страхуват от етапа на регресия - от типа на връзката майка-дете - може да обясни защо пациентите с хипохондрия са описани както като способни да търсят помощ, така и като способни да търсят помощ. отхвърли помощта.
Хипохондричният делириум може да бъде израз на изменено възприемане на телесните функции, следователно на дизестезия на фона на обезличаване или увеличаване на вниманието върху тялото. От друга страна, хипохондричният делириум се счита за метафора за неразбираема промяна на опита на пациента като цяло: чувството за излагане на външна атака, чувство за вина, грях, срам, загуба на самочувствие, деструктуриране на личността (Fuchs, 1992 ).