HAV и HEV Двама неравни братя и сестри PZ - Pharmazeutische Zeitung
От Херман Фелдмайер/Вирусите на хепатит А и хепатит Е са чести причини за инфекциозно възпаление на черния дроб. Въпреки че двата патогена са тясно свързани помежду си, те се различават по отношение на техните инфекциозни епидемиологични характеристики и техния патогенен потенциал. По отношение на пътната медицина и двете са от голямо значение.
Вирусът на хепатит А (HAV) принадлежи към семейството на пикорнавирусите и е единственият представител на гепатовирусния род (Таблица 1). Той е относително нечувствителен към колебанията на pH и температурата и остава инфекциозен във външния свят за дълго време, особено когато вирусът е смесен с органичен материал (1). Това обяснява предаването чрез питейна вода и храна, замърсена с фекалии.
"width =" 290 "height =" 209 "/>
Смята се, че 20 милиона души се заразяват с вируса на хепатит Е в Африка и Азия всяка година. Честотата на усложнения е особено висока при бременни жени.
Снимка: Shutterstock/Quick Shot (вляво), DAHW
Екскрецията на вируса в изпражненията започва три до десет дни преди появата на симптомите и продължава около две седмици след появата на жълтеница (жълтеница). При деца и имунокомпрометирани хора отделянето на вируса може да продължи няколко месеца, дори ако пациентът няма симптоми. През това време те са силно заразни.
За разлика от това, вирусът на хепатит Е (HEV) принадлежи към семейство Hepeviridae (Таблица 1). Разграничават се четири генотипа. Генотипове 1 и 2 се срещат предимно в страни със субтропичен или тропичен климат и се предават най-вече фекално-орално. Хората са резервоарът на тези два генотипа. Генотипове 3 и 4 се разпространяват по целия свят (с изключение на Африка). Резервоарът са домашни животни, особено свине, и многобройни диви животни. Патогените също се предават от животни на хора по фекално-орален път или чрез месни продукти.
HAV инфекция: детска болест на юг
Според СЗО всяка година в света има около 1,5 милиона инфекции с HAV. Други оценки са по-високи с коефициент 10. Честотата (броят на новите случаи на 100 000 жители годишно) варира значително от регион до регион и от страна на държава.
В страните от глобалния юг инфекцията с HAV е класическо детско заболяване. До 14-годишна възраст почти всички деца са имали контакт с патогена (може да се открие от наличието на IgG антитела в кръвта); инфекцията с HAV в съответната популация е почти 100 процента.
В страни с висок хигиенен стандарт броят на HAV инфекциите намалява от десетилетия. В Европейския съюз заболеваемостта в момента е под 3 болести/100 000 жители/годишно; в Германия размерът е 1,5 (2).
Данните от института Робърт Кох показват, че 44 процента от инфекциите с HAV са свързани с пътуване (2). Само около една пета от заболяванията обаче са придобити във ваканция или командировки, докато четири пети са придобити след посещение на членове на семейството или приятели в Турция, Балканите, Египет или Испания. Вносните инфекции с HAV се наблюдават главно при деца и юноши. Това показва, че в Германия циркулацията на HAV в околната среда е до голяма степен прекъсната - децата вече нямат контакт с патогена и следователно не развиват никакъв имунитет. В пътуващите страни обаче HAV продължава да циркулира до голяма степен сред населението.
Таблица 1: Вирусологични и клинични характеристики на вирусите на хепатит А и Е и причинения от тях хепатит
| Семейство на вируси | Picornaviridae (род хепатовирус) | Hepeviridae (род Hepevirus) |
| Размер на генома (KB) | 7.5 | 7.3 |
| строителство | РНК + структурни протеини | РНК + структурни протеини |
| Инкубационен период (дни) | 15 до 50 | 15 до 60 |
| Ход на заболяването | Снимка: Fotolia/Eugene Chernetsov |
"width =" 250 "height =" 257 "/>
Прасетата носят късмет - но понякога и HEV.
Снимка: Fotolia/Eugene Chernetsov
Като ранни признаци могат да се появят неспецифични стомашно-чревни оплаквания, общо чувство на заболяване или от време на време треска (13). Това може да бъде последвано от иктеричната фаза, която продължава от няколко дни до няколко седмици. Има увеличен черен дроб; при около една четвърт от пациентите далакът е увеличен. Кожата често сърби и понякога могат да се появят мимолетни обриви.
Болестта обикновено продължава четири до осем седмици и се лекува без усложнения (14). Изцелението отнема до шест месеца за около 10 процента. Хронични инфекции не се появяват. Тежко протичане с чернодробна недостатъчност, което може да доведе до смърт, страда от 0,01 до 0,1% от пациентите. Тези пациенти често вече са имали хронично чернодробно заболяване, например от други вируси на хепатит.
Самият HAV не е цитопатен и се размножава само в чернодробните клетки, без да ги уврежда. Само когато се установи специфична имунна реакция, клетките се унищожават от цитотоксичните Т-лимфоцити и естествените клетки-убийци, което се показва от повишаването на серумните аминотрансферази, алкалната фосфатаза и билирубина в кръвта. Възпалението на черния дроб е, така да се каже, свързано с защитата на инфекцията "съпътстващо увреждане".
Увеличението на трансаминазите в кръвта е ясно, но неспецифично. Подозираната диагноза се потвърждава от откриването на специфични IgM антитела, които се откриват при 99 процента от всички пациенти с появата на клинични симптоми. HAV може да се открие и в изпражнения, кръв или чернодробна тъкан с помощта на ELISA или PCR. Тези методи обаче са значително по-скъпи и имат смисъл само ако няма налични IgM антитела. IgG антителата се появяват в кръвта успоредно с възстановяването и остават откриваеми в продължение на десетилетия. Те дават имунитет за цял живот.
Таблица 2: Начини за предаване на вируси на хепатит А и хепатит Е
| Фекално-орално: Питейна вода и безалкохолни напитки замърсена храна Морска храна**) | +++ +/ +++ *) + | +++ (Генотип 1 - 4) +++ (Генотип 1 - 4) ++ |
| от човек на човек: пряко или косвено (за замърсени с изпражнения Пръсти или повърхности) | +/+++ | (+) |
| Контакт с животни, особено със свине | - | ++ (Генотип 3 + 4) |
| Свинско и наденица | - | +++ (Генотип 3 + 4) |
| Парентерално: Кръвни продукти, донорство на органи | - | (+) |
*) Честотата зависи от местоположението; значително по-често в страни от глобалния юг, отколкото в страни с добри хигиенни стандарти
**) Мидите натрупват вируси от морската вода; Рискът е особено висок за миди в устията или заливите, в които се заустват непречистени отпадъчни води
HEV инфекцията излага бременните жени на риск
Прогресията на заболяването при HEV инфекция варира от безсимптомна (в 99 процента от случаите) до предимно фатална, остра чернодробна недостатъчност (8). Клинично хепатит Е трудно може да бъде разграничен от други остри чернодробни възпаления, например поради HAV. Изглежда, че генотипове 1 и 2 често са отговорни за по-тежките заболявания. Тези генотипове причиняват животозастрашаващо заболяване при до 3 процента от пациентите.
Честотата на усложнения при бременни жени е особено висока в развиващите се страни. Например в Бангладеш около 10 процента от всички смъртни случаи, свързани с бременността, се дължат на вируса на НЕ (15). Не е известно дали това е свързано с имуносупресия, която се развива по време на бременност, или с факта, че бременните жени в HEV-ендемични страни често са заразени с други вируси на хепатит.
В Европа хроничното заболяване с чернодробна цироза и произтичащите от това животозастрашаващи усложнения се срещат предимно при имунокомпрометирани пациенти (8, 14). Други рискови фактори за тежко протичане на заболяването са предишни заболявания като диабет, високо кръвно налягане, затлъстяване или коронарна болест на сърцето.
Стойностите на черния дроб също се повишават с HEV инфекция. Надеждната диагноза се прави чрез откриване на специфични IgM антитела в кръвта. Алтернативно, HEV РНК може да бъде открита в кръв или изпражнения. IgM антителата и вирусната РНК се появяват при поява на симптомите. Вирусната РНК изчезва една до шест седмици след началото на заболяването, IgM антителата остават в продължение на месеци. IgG антителата се развиват през втората седмица на заболяването и остават откриваеми в дългосрочен план. Не е известно дали имунитетът е специфичен за генотип.
HEV инфекция след ядене на наденица
Френските инфекциозни лекари отдавна наблюдават, че инфекциите, причинени от HEV, се срещат предимно в южната част на страната им. Тъй като кулинарните предпочитания се различават значително в различните региони, беше разумно да се предположи, че хранителните навици на южните французи допринасят за риска от HEV инфекция.
Когато единадесет души развиха остра жълтеница, причинена от HEV в Марсилия през март 2014 г., лекарите специално попитаха своите пациенти за диетата им. Те съобщиха, че предпочитат Figatelli, местен вид наденица, приготвена от неварен свински черен дроб, който първоначално идва от Корсика и се яде суров в южна Франция. По-голямата част от пациентите са консумирали Figatelli няколко пъти.
С помощта на молекулярно-биологични тестове учените успяха да покажат, че идентифицираните в свинските колбаси вируси на хепатит Е са от генотип 4 и че техният генетичен материал е повече от 99 процента идентичен с генетичния код на патогена, изолиран от пациента. Те оцениха това като индикация, че патогенът произхожда от свине (11).
Терапията предимно симптоматична
Тъй като инфекцията с HAV лекува без усложнения при повече от 99 процента от пациентите, медикаментозната терапия обикновено не е необходима.
"width =" 260 "height =" 158 "/>
Обелете го, сварете го, гответе го или го забравете: Съгласно старото правило за пътуване, добре пърженият египетски фалафел трябва да бъде смилаем.
Снимки: Shutterstock/Египетско студио
Почивката в леглото и симптоматичното лечение на проблеми като повръщане или грипоподобни симптоми са полезни (13). Потенциално чернодробните токсични лекарства и алкохол са табу. Не се изисква строга диета; В началото се препоръчва диета, богата на въглехидрати и с ниско съдържание на мазнини.
Две малки серии от случаи показват, че рибавиринът има антивирусен ефект срещу HEV и може да се използва за лечение на остри и хронични инфекции (16, 17). Дозата трябва да бъде адаптирана към нивото на хемоглобина и бъбречната функция и не трябва да бъде по-малка от 600 mg на ден. Рибавирин трябва да се приема поне три месеца за лечение на хронична HEV инфекция.
Профилактиката е от съществено значение
Тъй като инфекциите с HAV и HEV се предават главно фекално-орално и патогените са широко разпространени в много традиционни туристически дестинации, важи старата препоръка: Не яжте нищо, което не може да се бели или което не е сварено или пържено (обелете го, сварете го, гответе го или го забравете). Обикновено трябва да избягвате напитки, които могат да съдържат замърсена вода (кубчета лед!). Екипът на аптеката трябва да препоръча на всеки пътник да вземе със себе си дезинфектант за ръце - бактерицидно и вирусидно средство също предпазва от патогени на диария на пътника.
В календара за ваксинация на Постоянната ваксинационна комисия (STIKO) за деца и юноши не е предвидена ваксинация срещу HAV. Само в свободната провинция Саксония препоръката се прилага за ваксиниране на деца срещу вируси на хепатит В и А едновременно. Бустерна ваксинация се извършва шест до дванадесет месеца след основната ваксинация.
"width =" 190 "height =" 242 "/>
Салатите и летните напитки не винаги са смилаеми.
Следователно децата, израснали в Германия, обикновено не са ваксинирани срещу HAV и не са придобили защитен имунитет в смисъл на тихо празненство. Когато пътуват до страни, където хигиенните стандарти са неадекватни, тези деца се заразяват лесно, връщат HAV обратно в Германия като нелегални, така да се каже, и често предизвикват огнище тук. Добър пример е случаят с петгодишно момче, което и неговите пакистански родители са посещавали роднини в Пакистан в продължение на три седмици. В рамките на два месеца и половина след завръщането си той зарази още 14 деца в родния си град в Саксония-Анхалт. Самото момче имаше само повтаряща се лека диария, но нито един от симптомите, типични за инфекциозна жълтеница, така че лекарите не смятаха, че това е HAV инфекция.
Педиатрите и туристическите лекари обикновено препоръчват ваксинация срещу хепатит А за пътувания до ендемични райони с HAV. В допълнение към повечето тропически и субтропични области, това включва целия Средиземноморски регион и Източна Европа. Препоръката се отнася както за деца, така и за възрастни. В зависимост от вида на пътуването в чужбина и начина на живот по време на пътуването се препоръчва комбинираната ваксинация срещу HAV и HBV. Според STIKO серологичният предтест за антитела срещу HAV има смисъл само за хора, които са живели дълго време в ендемичен район или са родени преди 1950 г. - разбира се, само ако все още не е доказано, че са имали HAV инфекция.
RKI препоръчва също ваксинация срещу HAV за хомосексуално активни мъже, хора с хемофилия, които се нуждаят от заместване, хора, които живеят в психиатрични заведения или определени социални заведения, както и за хора с хронично чернодробно заболяване, които нямат HAV антитела (13). Ваксинацията също е показана, ако има повишен професионален риск от инфекция.
"width =" 170 "height =" 245 "/>
Ваксинацията може да предпази от хепатит А и В.
Ако лекарят използва моновалентна ваксина, HAV антителата се откриват при поне 95 процента от ваксинираните след първата ваксинационна доза. Защитните антитела обикновено се развиват дванадесет до 15 дни след първата доза. Важно за съвет: С оглед на дългия инкубационен период на хепатит А (15 до 50 дни), понякога е полезно да се ваксинира малко преди пътуването и дори малко след излагане.
Ако се прилага комбинирана ваксина HAV/HBV, адекватна защита обикновено се дава само след втората ваксинационна доза. За пълна първична ваксинация са необходими две дози моновалентна ваксина или три дози от комбинираната ваксина. Имунитетът продължава най-малко дванадесет години при възрастни.
Друг съвет за пътуващите на дълги разстояния: В Германия са разрешени и комбинирани ваксини срещу хепатит А и тиф.
От друга страна, тук няма ваксина срещу HEV. Ваксина на основата на генотип 1 е одобрена в Китай от 2012 г. В рандомизирано проучване ваксината е имала защитен ефект от 87 процента за период от пет години (18, 19). Понастоящем не може да се оцени дали ваксината може да се препоръча на пътници, които ще бъдат в Китай. /
Автора
Херман Фелдмайер е лекар по микробиология и инфекциозна епидемиология. Учи медицина в Кьолн, Аахен и Париж, докторат и научава тропическа медицина в Hôpital Pitié-Salpetrière в Париж и в Института Бернхард Нохт в Хамбург. Изследвал е инфекциозни болести у нас и в чужбина. През 1990 г. последва хабилитацията. Фелдмайер беше заместник-ръководител на Държавния институт по тропическа медицина в Берлин и преподаваше и изследваше тропическата медицина от 1987 г., първо в Свободния университет в Берлин и от 2002 г. в Университета по медицина на Шарите в Берлин.
Професор д-р Херман Фелдмайер
Институт по микробиология и хигиена, кампус Бенджамин Франклин, Университетска медицина Шарите
литература
- За преглед на заглавието.