Фамилия Собствено име Рождено име Дата на раждане Място на раждане Час на раждане Семейно положение Брой деца Възраст на
Лист за анамнеза (моля, отбележете съответното поле) Фамилия: Име: Моминско име: Адрес: Дата на раждане: Място на раждане: Час на раждане: Телефон: Мобилен телефон: Мобилен: Поща: Семейно положение: Брой деца: Възраст на децата: Застраховка: Частна допълнителна застраховка? Където? Научена професия: Текуща дейност: Удовлетвореност от работата: (1 = най-добра оценка) 1 2 3 4 5 Носещи очила/контактни лещи: Да/Не Пейсмейкър: Да/Не Инвалидност? Да/Не от какъв вид?: Откога? Диабетик? Да/Не Тип I/Тип II Други: Аварийно? Кръвно налягане: пулс: треска в момента: да/не точна температура: треска през последните 14 дни: задух/астматичен пристъп/пневмоторакс да/не чуждо тяло: да/не нарушено съзнание? Да/не с прекъсване: да/не отравяне (храна/гъби)? Да/Не твърд стомах? Да/Не Остра парализа? Да/не инцидент? Да/Не Какво точно?
Мечта? Да/не какво точно? Общо състояние (1 много добро): 1 2 3 4 5 Хранително състояние (1 много добро): 1 2 3 4 5 Причина за консултацията: Лична история: Как протича бременността и собственото раждане на майката? Желано дете? Да/Не Как беше развитието на ранното детство като цяло? Малко дете? Да/не работи? Език нормално развитие забавено развитие Детство (до 6 години) Детство (от 6-18 години) Привичност? дясна/лява ръка и крака? топло/студено Кога повече? Вашето собствено психическо състояние в момента? (1 = много добре) 1 2 3 4 5 Собствени предишни заболявания:
Операции: кои? Кога? Ваксинации: Да/Не Кои? Усложнения след ваксинации? Да/Не Болести след ваксинации (1/2 година по-късно)? Да/Не Кой престой в чужбина имахте? Кога? Имаш ли домашни любимци? Да/Не Кое? Ухапване от кърлежи? Да/не кога? Как оценявате жизнената си ситуация? (1 най-добрата оценка) 1 2 3 4 5 Доколко сте доволни като цяло в момента? (1 най-добрата оценка) 1 2 3 4 5 Как оценявате личните си нива на стрес? (1 най-добрият клас) (известно ниво на хомоцистеин?) 1 2 3 4 5 Какво правите съзнателно за собствената си регенерация? С колко спорт се занимаваш? Кой вид? Колко често? Колко дълго стоите на чист въздух всеки ден? (Известно ниво на витамин D?) Фамилна анамнеза: Какви предишни заболявания има семейството? Баба дядо:
Баща: Майка: Братя и сестри: Вашите собствени деца? Номер: Име/рожден ден 1-во дете: Спонтанно раждане? Да/Не Име/Рожден ден 2-ро дете: Спонтанно раждане? Да/Не Име/Рожден ден 3-то дете: Спонтанно раждане? Да/Не Курс на бременност (и)? Ход на раждането Само ако няма спонтанно раждане по-горе) Текущо здравословно състояние на децата? Живеете ли в/брак/гражданско партньорство? Да/Няма самотен родител? Да/Не Качество на партньорството (1 най-добрата оценка): 1 2 3 4 5 Качество на живот като самотен родител? 1 2 3 4 5 Хранителна история: Ям всичко, включително месо, колбаси и др. Да/Не вегетарианско/веганско? Да/Не (причина за тази диета?) Апетит: Диети/Кои до момента? Диетичен успех: болка, свързана с поглъщане на храна? Да/Не Киселини Да/Не Гадене/Повръщане: Да/Не Кога? Колко често? Задействащи фактори? Трудности при преглъщане? Да/Не харесва? Който? Хранителна непоносимост? Да/Не Кое?:
Известна алергия към зърнени протеини (sprue/zöliaki)? Жажда? Да/не на какво? Задействане? Метеоризъм/Колики? Да не? След кое хранене/храна? Отслабване? (умишлено/неволно): Тегло на тялото в кг: Размер на тялото: обиколка на талията: обиколка на ханша: обиколка на бедрото: питейно поведение? Какво? Колко? История на органите: Глава: главоболие? Да/Не от какъв вид? Издърпване с прободен удар, подобно на гърчове: къде точно? Кога повече? Какво помага? Тригерът е известен? Проблеми с очите да/не Късогледство Далновидност Пресбиопия Сухи очи? Да/Не Сърбеж в очите? Да/Не Размазано? Да/Не Мъгляво зрение/цветно зрение: ограничено зрително поле? Да/Не Последно посещение при офталмолог? Кога? Макула хубаво жълто? Да/не/не знаете склера жълто? Да/не конюнктив бледо? Да/Не Кога по-малко? Какво усилва? Уши: проблеми със слуха? Да/Не е известен спусък? Проблеми с баланса? Да/Не е известен спусък? Отит на средното ухо? Да/Не Често като дете? Да/не/не знаете течащи уши? Да/не замаяност (описание на подуването) да/не вкус много добър/малко/никакъв/няма след инфекция миризма на ванилия/да/не рози да/не канела да/не ограничение на миризмата?
Чувствителност: смущения? Да/Не игли? Да/не ръце да/не крака: да/не диабетик? Чувствате се в краката? Да/не подуване на лимфните възли на врата? Да/не къде точно? Често ангина в детството? Да/Не отстраняване на сливиците? Фарингеални сливици (полипи) Да/Не Кога? Сливиците възпалени? Да/не кога? Гърди Кои респираторни заболявания до момента? Задух? Да/не в мир? Да/Не Под стрес? Да/Не Какво се подобрява? Какво се влошава? Болка/стягане в гърдите да/не Болка зад гръдната кост? Да кашля? Да/Не Какво качество? (Суха/влажна/тракаща/пароксизмална) храчка? Да/не сума? Цвят? Природата? Пушиш ли? Да/Не Активен? Пасивен? Колко цигари на ден? Стомашни болки? Да/не къде точно? Кой вид? Колики? Да/Не Когато е по-добре?
Кога е по-лошо? Шум в червата? Да/не криво изпълнение? Да/не умора? Да/не гадене/повръщане? Възпаление на апендикса? Да/Не OP? Да/не кога? Усложнения? Да/Не от какъв вид? Билиарни колики да/не кога? Какво усилва? От какво се подобри? Премахване на жлъчния мехур? Да/не кога? Усложнения/промени? Чревна биопсия? Да/не кога? Констатации: Ингвинална област: подуване на лимфните възли? Да/не кога? От херния? Да/не кога? Урина: количество? Изхвърляте ли количеството течности, които пиете? Да/Не Цвят: Мирис: Кръв в урината? Да/не кога? Често уриниране през нощта? Да/Не От болезнено уриниране? Да/Не Чести цистити? Да/Не Председател: Ежедневно? Да/не колко често? Форма? Цвят? Последователност? Болка при дефекация? да не
Кръв в изпражненията? Да/не запек? Да/Не светла/тъмна кръв? Какво се подобрява? Какво се влошава? Какво приемате при запек? Диария? Да/Не, редуващи се със запек? Хемороиди? Да/Не Гинекологична/урологична анамнеза: Жени: 1. Редовно кървене на възраст: Последна менструация? Предотвратяване? Да/Не от какъв вид? Изпълнен сексуален живот? (1 много добър) 1 2 3 4 5 Болка при секса? Да/Не Последно посещение в гинекологията? Последен преглед? Пробвали сте сандъка? Да/Не Кога беше за последно? Възел Да/Не Кога се въвежда? Прибиране на зърната? Да/Не секрети от гърдите? Да/не менструация: силна слаба нормална болка? Да/Не от какъв вид? Силна болка в гърдите/долната част на корема и т.н. преди менструалния период? Да/Не Колко време преди? Известно е, че има венерически болести? Да/Не Кое? Брой раждания? Спонтанни аборти? Да/не колко? Кога? Аборти? Да/не колко? Кога? Причина:
Мъже: изпълнен сексуален живот? (! Много добре) 1 2 3 4 5 Болка при секса? Да/Не Последен скрининг за рак? Кога? Фимоза като дете (стесняване на препуциума) Да/Не Кога? Капеща урина? Да/Не Разредител Да/Не По-малко налягане? Да/не болка при уриниране? Да/Не Често нощно уриниране? Да/не колко често? Какви суми? Изписване? Да/Не е известно, че има венерически болести? Да/Не от какъв вид? Други оплаквания? Мускулно-скелетна система: болка в гръбначния стълб? Да/не шиен прешлен лумбален гръбнак как е болката? Сколиоза? Лордоза? Кифоза? Да/не гърбаво? Да/Не изплъзнати дискове? Да/не е известна причина? Болезнени стави? Да/не рамото бедро коляното ограничена подвижност? Да/Не от какъв вид? Какво се подобрява? Какво се влошава? Какви терапии до момента? Кое се подобри? Което се влоши?
Кожа: алергии да/не от какъв вид? Храна Домашен прах Животински косми/слюнка Лекарства Насекоми Пчелен прашец Други? Терапия: какво помага? Какво се влошава? Професионални алергени: да/не брашно камък прах азбест студени газове други люлка капачка освен бебе? Да/Не се забелязват бенки? Да/Не Последен преглед от дерматолог Сън: Колко дълго спите средно? Невродермит Да/Не Проблеми със заспиването? Да/Не е известен спусъка? Да/Не Кое? Проблеми със заспането? Да/Не Ранно събуждане? Да/Не Кои теми са ви на ум? Чувствате ли се добре отпочинали сутрин? Лекарства, които да ви помогнат да заспите? Да/Не Кое: За да ви помогне да спите по-добре? Да/Не Кое? Хъркач? Да/не на дихателни паузи? Да/Не Колко често през нощта? Дихателен апарат през нощта? Да/Не Силни мечти? Да/няма известни мечти? Поза за сън? Лявата страна на дясната страна на стомаха отзад се е свила в изпълнение? Да/Не Хронична умора? Да/Не нощно изпотяване? Да/Не Колко често се движите през нощта? Психея: Нещо ви притеснява? Да/не разстроен? Да/Не Изгаряне Да/Не
Депресии? Да/Не Какво подобрено? Какво се влошава? Мисъл за самоубийство? Да/Не Кога особено често? Направени опити? История на пристрастяването: Алкохол ДА/Не Лекарства Да/Не Количество? Кой вид? Кога повече? Кога по-малко? Хранителни добавки: да/не Кои? Лекарства Да/Не Хомеопатични лекарства: Да/Не Кои? Билки/Чайове: Да/Не Кои? Друго: Пристрастяване към хазарта? Да/Не колективна зависимост? Да/Не Пристрастяване към секс? Да/Не работохолик? Да/Не Интернет зависимост? Да/Не Колко дълго всеки ден? Други лекари: Лекари: Други терапевти: Във връзка с: