Фактор VIII; Централна военна спешна университетска болница Др
Фактор VIII
Главна информация
Фактор VIII (антихемофилен фактор А) е неензимен прокофактор, синтезиран главно в хепатоцити, който циркулира в плазмата, свързан с фактор на фон Вилебранд (vWF) в съотношение 1 молекула FVIII към 50 молекули vWF1; Първоначално се смяташе, че FVIII и vWF представляват едно цяло и първите съобщения, свързани с FVIII, всъщност се отнасят до различни аспекти на структурата и функцията на vWF.
Протеинът на фактор VIII се нарича FVIII антиген (FVIII: Ag), докато неговата прокоагулантна функция е обозначена като FVIII коагулант (FVIII: C).
Факторът vWF регулира плазмената концентрация на фактор VIII и я стабилизира в смисъл, че удължава неговия полуживот до 8-12 часа.
FVIII прокофакторът се активира чрез процес на разцепване от α-тромбин за генериране на кофактор FVIIIa2. На свой ред кофакторът FVIIIa се свързва с ензима FIXa (серинова протеаза) в присъствието на калциеви йони и образува вътрешния комплекс на теназата, хомоложен на този на протромбиназата. Според сегашния модел на коагулация, този комплекс се намесва във втория етап (размножаване), като е основният активатор на фактор X (50 пъти по-активен от фактор VIIa-тъкан фактор комплекс). По този начин над 90% от общото количество FXa се произвежда от теназния комплекс.
Въпреки че FVIIIa е протеолитично инактивиран от редица ензими, спонтанната дисоциация е основният регулаторен механизъм на кофакторната функция.
Генът FVIII е разположен на дългото рамо на Х хромозомата и е един от най-големите гени, представляващ 0,1% от цялата Х хромозома.
Хемофилия А или класическата хемофилия е следствие от вроден дефицит на фактор VIII. След болестта на фон Вилебранд тя е най-честата наследствена хеморагична диатеза (приблизително 1 случай на 5000 раждания при мъже). Хемофилия А е отговорна за 85% от всички случаи на хемофилия и има автозомно-рецесивно предаване, свързано с Х4 хромозомата. Генът на фактор VIII може да има множество аномалии в нуклеотидната последователност, но най-често срещаният генетичен дефект, отговорен за около 45% от случаите на тежка хемофилия А, е инверсията на интрон 22. Този дефект води до протеин, който няма имунологична активност или функционален. Други срещани дефекти са точкови мутации, изтривания и пропускащи мутации.
Повечето случаи на заболяването се развиват при момчета, чиито майки са носители на генетичния дефект (хетерозиготи). По този начин жените носители предават болестта на 50% от момчетата, а генетичната държава на 50% от момичетата5. Тези жени рядко показват прекомерно кървене. За разлика от това, жените със синдром на Търнър (кариотип X0) могат да бъдат симптоматични, както и жените носители с висока степен на лионизация (инактивиране на Х хромозома).
Диагнозата на хемофилия може да бъде установена пренатално чрез анализ на фетална ДНК, получена от хорионни ворсинки в седмици 11-12 от бременността или чрез амниоцентеза през седмица 16.
Всички жени, които вероятно са носители на дефекта, трябва да бъдат генетично тествани, за да се идентифицира семейната мутация и за правилното управление на бъдещата бременност.
Приблизително 30% от случаите на дефицит на фактор VIII се срещат при мъжете в резултат на de novo мутации (спонтанно, при липса на фамилна анамнеза).
В зависимост от тежестта на хеморагичния синдром са описани 3 клинични форми на хемофилия А:
● тежко: кървенето възниква спонтанно (ниво FVIII
● среден: кръвоизливи се появяват след леки наранявания (ниво на фактор VIII: 1-5%);
● леко: кървене се появява след голяма травма и операция (ниво на фактор VIII: 5-25%).
В клиничната картина на заболяването преобладават дълбоките кръвоизливи, които се появяват в ранна детска възраст. Понякога децата с тежка хемофилия се откриват в неонаталния период поради прекомерно кървене след обрязване или в резултат на некроза на пъпната връв. Хемартрозата е най-честата хеморагична проява (60%), но обикновено не се появява, докато детето не започне да ходи. Повтарящите се вътреставни кръвоизливи водят до дегенеративни явления с ограничена подвижност на ставите и съседни мускулни хипотрофи. Мускулните хематоми често се появяват на местата на инжектиране; В 1-2% от случаите рецидивиращите хематоми могат да се организират и капсулират, за да образуват псевдотумори. Храносмилателното кървене се появява в около 10% от случаите и има тенденция да бъде причинено от анатомични лезии, а не от нарушение на коагулацията. Хематурията се утаява при натоварване, травма, съжителство на камъни в бъбреците, инфекции на пикочните пътища, лечение с НСПВС. Мозъчният кръвоизлив, който възниква спонтанно или след травма, е най-честата причина за смърт при пациенти с хемофилия.
Хеморагичната тенденция се запазва през целия живот. Еволюцията протича при хеморагични огнища, които се редуват с периоди на нормален живот; честотата на огнищата е различна за всеки отделен случай и намалява с възрастта, като се избягва травма, предизвикваща кървене.
Пациенти с хемофилия А, получаващи заместителна терапия, могат да развият инхибитори на фактор VIII поради производството на алоантитела. Има и редки случаи на хемофилия А, придобити чрез появата на анти-FVIII автоантитела след бременност или при автоимунни заболявания при възрастни хора. Тези пациенти имат клинични прояви, подобни на тези с тежка вродена форма.
Диагнозата на заболяването се подкрепя от клиничната картина и лабораторните данни. Активираното частично тромбопластиново време (APTT) е много по-дълго и се коригира след нормално плазмено приложение, докато протромбиновото време, тромбиновото време и времето на кървене са нормални. Специфично определяне на активността на FVIII -% от нормалното - установява диагнозата хемофилия А и клиничната форма (тежка, умерена, лека).
Обучение на пациента - на гладно (напр. на гладно).
Събран образец - ще дойде кръв.
Контейнер за прибиране на реколтата - вакуутан с 0.105М Na цитрат (натриев цитрат - кръвно съотношение = 1/9). Налягането, което упражнява турникетът, трябва да бъде между стойността на систоличното налягане и това на диастолното налягане и не трябва да надвишава 1 минута. Ако венозната пункция е неуспешна, нов опит за същата вена може да се направи само след 10 минути.
Количество реколта - колкото вакуумът позволява; за да се предотврати частичната коагулация на пробата, ще се осигури правилното смесване на кръвта с антикоагуланта чрез инверсионни движения на тръбата.
Необходима е обработка след прибиране на реколтата - пробата ще бъде центрофугирана в продължение на 15 минути при 2500 g, последвано незабавно от отделянето на плазмата и нейното замразяване; пробите, събрани извън лабораторията, ще бъдат транспортирани до контейнера, предназначен за замразени проби.
Причини за отхвърляне на доказателствата - вакутейнер, който не е пълен; хемолизирана или коагулирана кръвна проба; плазма, която не е била замразена в лабораторията.
Тестова стабилност - отделната плазма е стабилна за 4 часа при стайна температура; 3 седмици при - 20ºC; > 1 година - 70ºC.
Метод и интерпретация на резултатите
Метод - коагулометрия (състои се в измерване на времето на коагулация на изследваната проба в присъствието на цефалин + активатор и на плазма, която съдържа в повече всички плазмени фактори на коагулация, с изключение на фактор VIII3).
Референтни стойности - 50-150%.
Тълкуване на резултатите
Степента на тежест на хемофилията се обуславя от плазменото ниво на дефицитния фактор, съответно от степента на инхибиране на продуциращия ген. В рамките на едно и също семейство клиничната експресия при различните засегнати членове е променлива; това е свързано с индивидуалната вариация, при която съдовата резистентност, броят на тромбоцитите и нивото на други фактори на коагулацията играят важна роля. Клинично тези пациенти се представят по различен начин, но при лабораторното изследване те се откриват със същото ниво на дефицит.
Повечето пациенти с болестта на von Willebrand имат ниски нива на фактор VIII, тъй като vWF е плазменият "носител" на фактор VIII. Пациентите с болест на фон Вилебранд тип 2N (Нормандия), които клинично имитират лека хемофилия А, ще имат кофакторна активност за ристоцетин и нормално или малко по-ниско ниво на антиген на vWF, свързано с ниски нива на фактор VIII поради свързване на FVIII с варианта на молекулата vWF.
Комбиниран синдром на FVIII и FV дефицит е описан при над 60 семейства в района на Средиземноморския басейн.
Повишени нива на FVIII се регистрират при раждането и по време на бременност. FVIII е реагент с остра фаза, чиито нива се повишават в периоди на остър стрес, следоперативно и при възпалителни състояния. Повишени стойности могат да бъдат установени и в резултат на продължително физическо натоварване, след приложение на лекарства: епинефрин, DDAVP, естрогенни препарати за контрацепция или за хормонозаместителна терапия или при някои състояния: хемолитична анемия, дълбока венозна тромбоза, миокарден инфаркт, диабет диабет, чернодробни и бъбречни заболявания, левкемия, карциноми.
Персистирането на повишена активност на FVIII (> 150%) увеличава риска от венозна тромбоза поне 5 пъти и също е свързано с повишен риск от рецидив на тромбоемболично заболяване. Рискът се увеличава пропорционално на степента на активност на FVIII. По този начин стойности> 150% се откриват при 20-25% от пациентите с венозна тромбоза или тромбоемболия, при липса на известни причини за повишен FVIII.
Граници и смущения
Определянето на активност на фактор VIII не трябва да се използва за откриване на жени с хемофилна загуба на тегло - за тези случаи са показани генетични тестове. В присъствието на инхибитори, както и лупус антикоагулант, могат да се получат фалшиво ниски стойности на активност на фактор VIII4.