Ендоваскуларно лечение на аортни аневризми болница Монца

Честотата на аортните заболявания се увеличава поради общото стареене на населението и атеротромботична болест. Нормалната аорта претърпява процес на стареене, подобен на този на други органи, с възрастта и се среща при тези, които се считат за здрави. Процесът на втвърдяване и разширяване на аортата се ускорява от хипертония, диабет, хиперхолестеролемия и тютюнопушене и е свързан с атеросклероза. Диагнозата на аортните аневризми (АА) беше подобрена чрез използване на най-съвременни образни техники (ангио-КТ, ангио-ЯМР) и методи на лечение, разнообразени с навлизането в практиката на ендоваскуларно възстановяване на аортата (EVAR).
Разработени са нови, по-малко травматични методи за ендоваскуларно лечение, които се превръщат в стандарт за гръден и коремен низходящ АА (аортна аневризма) с точни анатомични показания. Аортната патология процъфтява и изисква широко сътрудничество на клиницист, рентгенолог, интервенционен кардиолог и сърдечно-съдов хирург.

Дефиниция на аортни аневризми

Аортните аневризми представляват разширението на аортата, надвишаващо 1,5 пъти нормалния диаметър на съда (1). Нормалният диаметър на възходящата аорта е максимум 2,1 cm/m2, докато нормалната низходяща аорта има диаметър 1,6 cm2. Нормалният диаметър на коремната аорта трябва да бъде по-малък от 30 mm, въпреки че при повечето здрави възрастни не надвишава 20 mm. АА може да включва всеки от сегментите на аортата и се класифицира по местоположение и външен вид. Повечето АА са яйцевидни, разположени в дългата ос на аортата; по-малка част от АА са сферични и са известни като "блистери" (блистери - фигури 1А и 1В). Изчислено е, че те имат по-висок риск от разкъсване от овалните (2).

Появата на аневризма в един от сегментите на аортата обикновено се свързва с дифузна аортна болест. До 13% от пациентите с АА имат множество аневризми; около една четвърт от пациентите с гръдна аортна аневризма (AAT) също имат аневризми на коремната аорта (AAA). AAA са по-често срещани от AAT. Пациент с АА трябва да бъде напълно изобразен за цялата аорта. Има и дифузна аневризмална болест, с разширение на цялата гръдна и коремна аорта (фигура 2).

AA се класифицира според размера на напречния диаметър:

Малките AA имат размери под 40 мм;
Средните имат диаметър между 40 и 55 мм;
Големите имат напречен диаметър, по-голям от 55 mm;
Много големи AA имат размери над 60 мм.

Рискът от остро усложнение (разкъсване или дисекция) възниква, когато напречният диаметър се увеличи над 55 mm.

Причини за аневризми на аортата

В случая на AAA възрастта, тютюнопушенето и мъжкият пол са най-важните рискови фактори. Разпространението на AAA бързо нараства след 55-годишна възраст при мъжете и след 70 години при жените. Пушенето е най-важният предиктор за развитието на ААА. Дългата продължителност на пушенето, а не количеството цигари всъщност определя риска от AAA.
Въпреки че AAA е около 10 пъти по-често при мъжете, рискът от разкъсване е по-висок при жените.
AAA имат среден темп на растеж от 3-4 mm годишно (3): Пушачите имат най-бърз растеж, а диабетиците и тези с периферни артериални заболявания имат най-нисък темп на растеж. Рискът от разкъсване е свързан с размер над 55 mm, бързо увеличаване на размера (над 5 mm за 6 месеца), тютюнопушене и женски пол. Високо кръвно налягане е установено при 60% от пациентите с АА и хипотензивното лечение може да предотврати прогресирането на заболяването. Затворените гръдни наранявания причиняват псевдоаневризми на низходящата гръдна аорта според произхода на артерията на лявата ръка.

Ранната диагностика на АА: съществен фактор за навременното лечение

След 60-годишна възраст честотата на AAA е между 4 и 9%. Повечето от тези аневризми, диагностицирани чрез скринингови методи за изображения (приблизително 60%), имат нисък риск от руптура, тъй като имат малки диаметри под 35-40 mm. Популационният скринингов метод, който е най-рентабилен за диагностициране на ААА, е ултразвукът на корема (4). Мъжете, които пушат, трябва да бъдат изследвани поне веднъж чрез коремна ехография на възраст между 65 и 75 години.

Клинични проявления

АА често са асимптоматични, докато възникне усложнение, обикновено остра аортна дисекция или руптура (Фигури 1 и 2). Пациентите не развиват симптоми, докато АА не се развие достатъчно, за да предизвика компресия на съседни органи, ерозия на гръбначните тела, преглъщане на тегло, пресипналост или парализа на диафрагмата. Счупеният АА е под формата на хеморагичен шок. AAA се проявява с болка в предната, страничната корема или болка в кръста. Появата на болка се дължи на бързото увеличаване на обема или компресия на интраабдоминалните структури. При наличие на силна болка се подозира разкъсване и спешно трябва да се направи ангио-КТ изследване.

Диагноза AA

Най-добре може да бъде установено чрез изследване на изображения. Това може да варира от обикновен ултразвук на корема и рентгенография на гръдния кош до най-сложната и очевидно най-надеждната от типа ангио CT или ангио ЯМР. Понастоящем съществува общ консенсус за извършване на КТ или ЯМР на гръдния кош с контрастен материал като скринингов метод при пациенти с висок риск от аортна патология с развитие на аневризми или аортна дисекция (Фигура 4).

В случай на неусложнена AAA, избраният образен тест остава ултразвук на корема. Методът е идеален за серийно проследяване на пациенти с консервативно лекувани малки и средни аневризми. В случай на AAA, усложнена от разкъсване, абдоминалната CT е избраният образен преглед (Фигура 5); прилагането на контраст не се смята непременно за необходимо за диагностициране. Независимо от местоположението на АА, се препоръчва образно изследване на цялата аорта от аортната клапа до бифуркацията, предвид необходимостта от установяване на точни анатомични съотношения и извършване на измервания, за да се избере най-добрият метод на лечение, хирургично или ендоваскуларно.

АА лечение

Приетите индикации за изключване на АА са както следва:

В случай на AAT се лекуват симптоматични аневризми с диаметър, по-голям от 50 mm при възходяща аорта и по-голям от 60 mm при низходяща аорта;
При AAA присъствието на симптоми като асоциирана коремна болка с диаметър по-голям от 55 mm или бързо увеличаване на размера с повече от 5 mm за 6 месеца.

Лечение на аневризми на гръдната аорта

Ендоваскуларното лечение на аневризмите на гръдната аорта се състои в перкутанното въвеждане на саморазширяващ се стент-трансплантат в низходящата гръдна аорта, за да се изключи аневризмата (фигура 3). Ендоваскуларната техника първоначално е разработена за употреба при пациенти с множество съпътстващи заболявания, които не се считат за хирургически кандидати, но сега се счита за алтернатива на операцията при повечето пациенти (5). Предимствата на TEVAR пред класическата гръдна аортна хирургия са избягването на обширни хирургични травми, загуба на кръв и много по-бързо възстановяване. По този начин TEVAR е одобрен за лечение на AAT, но също така и за аортна дисекция тип B, травматично разкъсване на низходящата аорта и при аневризми на аортната дъга. Процедурата се извършва под обща анестезия, в кабинета по ангиография или в хибридните операционни зали на сърдечно-съдовата хирургия. В повечето случаи достъпът се осъществява хирургично до една от често срещаните бедрени артерии. В някои случаи е необходимо да се извърши каротидно-каротидна или каротидосубклавикуларна байпас хирургическа процедура, която се извършва от хирурга преди ендоваскуларна хирургия (Фигура 4).

TEVAR е свързан с по-нисък риск от периоперативни усложнения: комбинираният риск от инсулт, инфаркт на миокарда, параплегия или белодробна инфекция е 9% в сравнение с 33% при операция. Смъртността след TEVAR е намалена до 30 дни, между 1,9 - 2,1%. Проследяването след TEVAR включва извършване на ангио-КТ на един месец, шест месеца и след това всяка година след имплантацията. ЯМР също може да се извърши, но има ограничения при пациенти със стоманени стентове и такива с бъбречна дисфункция.

ААА лечение

Големи епидемиологични проучвания показват, че AAA с диаметър, по-малък от 55 mm, могат да бъдат лекувани медицински и периодично да се наблюдават чрез образи. EndoVascular Aneurysm Repair (EVAR) е един от най-важните терапевтични постижения както за AAT, така и особено за AAA. EVAR се постига чрез ретроградно поставяне на саморазширяваща се протеза, наречена стент-присадка, затегната в обвивка до нивото на аневризма от бедрените артерии. Прогресивно се разширява от проксималната област на аневризмата и се простира дистално до илиачните артерии, изолирайки аневризматичната област извън кръвообращението. Разбираемо е, че ендоваскуларната протеза трябва да се имплантира от аортната тъкан колкото е възможно по-здрава към съдовата тъкан, колкото е възможно по-здрава.

Аневризмата и нейното съдържание напълно се коагулират и постепенно зарастват, което в крайна сметка може да намали диаметъра на първоначалната аневризма.

В сравнение с хирургичното изключване, EVAR се свързва със значително намаляване на периоперативната заболеваемост. Въпреки че изисква точни анатомични условия, за да се извърши безопасно, EVAR в момента се използва за лечение на AAA в около 50% от случаите. Значителното увеличаване на броя на случаите, лекувани с EVAR, се дължи главно на случаи, които имат противопоказания за класическа хирургия поради тежки асоциирани заболявания като дихателна недостатъчност, тежка исхемична болест на сърцето или бъбречна недостатъчност при пациенти в напреднала възраст с АА (6).

За да се реши дали AAA може да се лекува ендоваскуларно, се разглеждат някои съществени аспекти, свързани с анатомията и структурата на аортата и илиачните съдове. Най-важната информация се получава чрез CT ангио. Предоперативната образна диагностика е от съществено значение, за да се прецени доколко подходящи са анатомичните условия за EVAR.

Противопоказанията за ендоваскуларната процедура са представени главно от неблагоприятни анатомични условия:

Аневризми, засягащи бъбречните артерии;
Здрава аорта на по-малко от 10 mm под бъбречните артерии и с диаметър по-голям от 32 mm;
Калцификати и прекомерно наличие на съсирек в аортата;
Прекомерна извитост и калцификации на съдовете на долните крайници;
Малък калибър на аортата (по-малко от 18 mm) и илиачните съдове (по-малко от 7 mm).

Окончателното решение за това как да се лекува чрез класическа или ендоваскуларна хирургия, трябва да се вземе от медицинския екип и трябва да отчита възрастта, съпътстващите заболявания, оперативния риск, с очакваната периперативна заболеваемост и смъртност, дългосрочен риск от прогресиране на заболяването.
Ендо-присадките са от различни видове и се състоят главно от метален скелет от нитинол или стомана, покрит с ePTFE или дакронна тъкан. Всички тези стент-присадки се състоят от две раздвоени модулни протези: обърната Y основна част на тялото, с две рамена, едно по-дълго и едно късо; контралатералното илиачно разширение е монтирано на другата илиачна артерия. По този начин крайната протеза, състояща се от две части (основното тяло и контралатералното илиачно разширение) позволява пълното изключване на ААА.

Анестезията, използвана за EVAR, може да бъде избрана по взаимно съгласие между интервенционния хирургичен екип и анестезиолога. Процедурата може да се извърши под обща, локо-регионална, обща интравенозна или локална анестезия със системна седация. Приема се, че в случай на пациенти с множество заболявания, за предпочитане е да се избягва обща анестезия (7).

Основните усложнения след EVAR са следните:

Хеморагични реакции поради съдови лезии на мястото на феморалния достъп;
Прогресивно увеличаване на АА;
Миграция на ендотрансплантати от мястото, където са имплантирани;
Дистална емболизация;
Тромбоза на един от раменете на протезата;
Фебрилни реакции след имплантация чрез резорбция на хематоми и реактивни на голямото чуждо тяло, имплантирано ендоваскуларно;
Инфекции с присаждане на стент.

Действащите препоръки изискват ангио-КТ да се извършва един месец и 12 месеца след имплантацията и след това веднъж годишно, за цял живот.

Аортните аневризми са основен съдов здравен проблем, свързан предимно с атеросклероза. Увеличаването на диаметъра на гръдната аорта над 65 mm и коремната аорта над 55 mm са критерии за хирургично или интервенционално лечение, чрез имплантиране на саморазширяващи се стентове. EVAR набира все повече и повече позиции поради много по-малко оперативна травма, но решението в полза на ендоваскуларната техника vs. Класическият хирургичен трябва да отчита възрастта на пациента, оперативните рискови фактори и анатомичните условия на всеки от тях. В момента технологията позволява ендоваскуларно изключване на около половината от AAA и повечето TAA. В някои случаи ендоваскуларната техника е само етап от хибридни, хирургични и ендоваскуларни процедури.
Правилното проследяване включва извършване на ангио-КТ на 1 месец, 1 година и след това годишно, дългосрочно. Смъртността и усложненията след 30 дни след операцията са по-ниски при EVAR, отколкото при операция, но тази разлика изчезва при продължително проследяване.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Creager M, Belkin M, Bluth E, et al. 2012 ACCF/AHA/ACR/SCAI Ключови елементи от данни и определения за периферна атеросклеротична съдова болест. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 294.

2. Nathan D, Xu C, Pouch A, et al. Повишен стрес на стената на сакуларните спрямо фузиформните аневризми на низходящата гръдна аорта. Ann Vasc Surg 2011 25: 1129-37.

3. Vega de Céniga M, Gómez R, Estallo L, et al. Скорост на растеж и свързаните с него фактори при малки аневризми на коремната аорта. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 231.

4. Fleming C, Whitlock E, Beil T, Lederle F. Скрининг за аневризма на коремната аорта: най-доброто доказателство за систематичен преглед за САЩ Работна група за превантивни услуги. Ann Intern Med 2005; 142: 203.

5. Makaroun M, Dillavou E, Wheatley G, et al. Петгодишни резултати от ендоваскуларно лечение с апарат Gore TAG в сравнение с открит ремонт на аневризми на гръдната аорта. J Vasc Surg 2008; 47: 912.

6. Giles K, Pomposelli F, Hamdan A, et al. Намаляване на общите смъртни случаи, свързани с аневризма в ерата на ендоваскуларно възстановяване на аневризма. J Vasc Surg 2009; 49: 543.

7. Ruppert V, L, Steckmeier B, et al. Влияние на вида на анестезията върху резултата след възстановяване на ендоваскуларна аортна аневризма: анализ, базиран на данни на EUROSTAR. J Vasc Surg 2006 44: 16-21.