Ендоваскуларна терапия на илиофеморална тромбоза Ефективна, безопасна и в съответствие с указанията

Лихтенберг, Майкъл; Грааф, Рик де; Jalaie, Houman; Колвенбах, Ралф; Гайер, Бруно; Hach-Wunderle, Виола

В статията „Игрално поле на интервенционалистите и компаниите за медицински изделия“ (брой 48/2015) ендоваскуларната терапия на илиофеморална тромбоза е описана като индивидуален опит за лечение - без данни за дългосрочна полза. Авторите на тази статия противоречат на това мнение.

Ендоваскуларната терапия на илиофеморална тромбоза „не е в интерес на пациента”, според заключението в статия на Krçger et al. (1). Ние сме на мнение, че категоричното отхвърляне на терапията за отстраняване на тромби може да доведе до ефективно и безопасно лечение с цел предотвратяване/намаляване на посттромботичния синдром (PTS) от задържане от подходящи пациенти.

Съществува широк консенсус, основан на достатъчно ниво на доказателства, че при чисто консервативна терапия на илиофеморална тромбоза с антикоагулация и компресия, симптомите на PTS могат да се появят във висок процент от 23% до 60% в рамките на две години (2–7). Реканализацията на венозния поток, която често е неадекватна при консервативна терапия, води до постоянна, хемодинамично значима обструкция на изтичане с вторична клапна недостатъчност на водещите вени, а по-късно и на сафенозните вени на засегнатия долен крайник. Клиничните симптоми варират от венозна клаудикация до венозна язва.

Общото предположение, че адаптирана и последователно прилагана компресионна терапия може фундаментално да спре болестния процес на PTS, наскоро беше опровергано в рандомизирано проучване (8). Това също доведе до факта, че компресионната терапия за остър ДВТ вече не е включена като препоръка за рутинно лечение в последните насоки на ACCP (2016) (9). Така че има смисъл да се установят причинно-следствени мерки за елиминиране на тромба, които противодействат на увреждането на клапата и по този начин на PTS.

През последните десет години, по-специално, локарегионалната терапия за лизис (CDT = катетър-насочена тромболиза) и фармакомеханичната тромбектомия създадоха широко и достатъчно ниво на доказателства посредством безброй доклади от случаи, единични и многоцентрови проучвания в регистъра, рандомизирани контролирани проучвания и метаанализи, за да включат тези процедури в насоките на Американското дружество по съдова хирургия (10), немските насоки S2k за венозна тромбоемболия под ръководството на Германското дружество по ангиология (DGA) (11) и американските насоки ACCP (2016) (9).

Насоките последователно стигат до твърдението, че една ранна елиминираща тромба мярка при илиофеморална тромбоза може да намали честотата на PTS в неговата честота и тежест, ако са изпълнени определени изисквания. Те включват:

Употреба при млади и мобилни пациенти със симптоми 1 година и нисък риск от кървене.
Терапията трябва да бъде запазена за специализирани центрове с достатъчен опит в тези техники. Авторите на този коментар изрично са съгласни с това.

Крцгер и сътр. в статията си критикуват по-специално високата честота на кървене с едновременно малка клинична полза от гледна точка на повишено качество на живот при сравняване на поддържана с катетър локална терапия за лизис с консервативна терапия. Това твърдение е оправдано с резултатите от проучването CaVent (12). Трябва да се отбележи, че проучването е очевидно погрешно. Само около половината от ендоваскуларно лекуваните пациенти всъщност са имали тромбоза със засягане на тазовата вена и само това е показател за терапия, поддържана от катетър.Така че, необичайно високите усложнения на кървенето при 22 от 90 от ендоваскуларно лекуваните пациенти трябва да бъдат критично изследвани.

Данни за усложнения

В по-нататъшни проспективни проучвания се съобщава за сравнително значително по-ниска честота на кървене при терапия с катетър. В проспективното проучване на венозния регистър (13) усложнения от кървене са настъпили при 28 от 287 пациенти (единадесет процента) по време на локорегионална терапия с урокиназа, като всички те са били управляеми (включително седем ретроперитонеални кръвоизливи (2,4 процента) и 21 кръвоизливи на мястото на венозната пункция ); периинтервенционална белодробна артериална емболия е настъпила при седем пациенти (2,4%).

В перспективното дългосрочно проучване на Bжkgaard et al. (14), 103 пациенти с илиофеморална тромбоза и CDT терапия са били проследявани в продължение на осем години. По-долу имаше само едно голямо кървене (д-р мед. Д-р Oec. Мед. Майкъл Лихтенберг
Клиника по ангиология, Клиника Арнсберг

Д-р Д-р Рик де Грааф
Катедра по радиология, Маастрихт
Университетски медицински център, Маастрихт

Д-р мед. Houman Jalaie
Клиника по съдова хирургия, Университетска болница
на RWTH Аахен, Аахен

Професор доктор. мед. Ралф Колвенбах
Клиника по съдова хирургия и ендоваскуларна
Терапия, болница Августа, Дюселдорф

Професор доктор. мед. Бруно Гайер
Хирургична клиника III, Фондация "Болница"
Бетаниен за графство Моерс, Моерс

Професор доктор. мед. Виола Hach-Wunderle
Северозападна болница, Секция по ангиология, Франкфурт a. М.