Електронни списания Thieme - малки животни, специално пълен текст
Адрес за кореспонденция
История на публикациите
Дата на публикуване:
14 март 2018 г. (онлайн)
Важно е терапията да започне рано при хронична бъбречна недостатъчност, за да се удължи времето за оцеляване на пациента. Контролът на нивото на серумния фосфат и избягването или намаляването на екскрецията на протеин в първичната урина изглеждат важни изходни точки.
Хроничната бъбречна недостатъчност (CRF) е често срещано състояние, особено при по-възрастни кучета и котки. Причините за това хронично възпалително заболяване все още не са напълно изяснени. Очевидно обаче прогресиращото тубуло-интерстициално възпаление играе решаваща роля за прогресирането на заболяването [1], [2], [3]. Съществува широко съгласие относно важността на навременната диагноза във връзка с ранната терапия и по-дългото време за оцеляване. За това могат да се използват редица различни лабораторни параметри в серума или урината.
Независимо от възможните основни причини за хронична бъбречна недостатъчност, два патомеханизма изглежда са частично отговорни за прогресирането на заболяването и лошата прогноза: повишена концентрация на протеин в урината и повишено ниво на серумен фосфат. По този начин има две важни изходни точки за терапията на хронична бъбречна недостатъчност, а именно контрол на нивото на серумния фосфат и избягване/намаляване на екскрецията на протеин в първичната урина.
Въведение
Хроничната бъбречна недостатъчност е често срещано състояние, диагностицирано при кучета и котки. Диагностицира се 2 до 3 пъти по-често при по-възрастни котки, отколкото при по-възрастни кучета. Все още не са ясни основните причини за това прогресивно заболяване; В допълнение към генетичните причини, има и инфекциозни заболявания, ваксинации, диета, лекарства и времето за кастрация. Всички тези причини едва ли обясняват високата честота на хронична бъбречна недостатъчност, особено при котешката популация. Други очевидни първични причини като заболявания на долните пикочни пътища поради възпаление/инфекция (LUTD), запушване поради образуване на камъни и зъбен камък, повишено кръвно налягане или променена тъканна перфузия в резултат на хипертиреоидизъм или сърдечни заболявания, както и определени генетични заболявания като поликистоза на бъбреците обясняват отделни конкретни случаи, но не са за отговорен за големия брой възрастни кучета и особено котки с хронична бъбречна недостатъчност.
Изглежда сигурно, че тубуло-интерстициалният нефрит, особено при котките, е отговорен за прогресивните хистологични промени и загубата на функция на бъбречната тъкан. Повишената концентрация на протеин в (първичната) урина първоначално има гломерулна причина. Поради реабсорбцията на прекомерно екскретираните протеини в проксималния канал, подобна хиперпротеинурия изглежда важен стимул за прогресирането на тубулното възпаление и по този начин хроничната бъбречна недостатъчност.
При големи индивидуални разлики серумната концентрация на фосфат се увеличава при кучета и котки в хода на хронична бъбречна недостатъчност. Точният патомеханизъм все още се обсъжда. Много автори обвиняват вторичния хиперпаратиреоидизъм [4]. Това, което е сигурно е, че такава хиперфосфатемия допринася за допълнително увреждане на функционалната бъбречна тъкан и по този начин за прогресиране на хроничната бъбречна недостатъчност.
Намаляването на хиперпротеинурията и контролът на серумната концентрация на фосфати изглежда са крайъгълният камък на терапията за хронична бъбречна недостатъчност, заедно с други мерки (ограничаване на протеините в храната, евентуално рехидратация и др.).
Диагностика на хронична бъбречна недостатъчност
Ранното диагностициране на хронична бъбречна недостатъчност е елементарна предпоставка за ранно и по този начин успешно стартиране на терапията.
Основите на диагностиката са описани подробно на други места [1], [5], така че те ще бъдат посочени само накратко тук. Клинично (полидипсия, вероятно анорексия, често повръщане, особено при кучета, често загуба на тегло при котки), хроничната бъбречна недостатъчност става очевидна едва на по-късен етап от заболяването. Ето защо, особено при по-възрастни животни, фокусът трябва да бъде върху целенасочено лабораторно изследване на специфични за бъбреците параметри по време на рутинни лабораторни изследвания (проверка на възрастта).
Имаше много дискусии за чувствителността и специфичността на различни лабораторни параметри. Накратко може да се твърди, че следните параметри дават индикация за хронична бъбречна недостатъчност за рутинното изследване:
многократно определяне на серумния креатинин при определени условия (непрекъснатото повишаване дори в рамките на нормалните стойности е важен показател за развиваща се хронична бъбречна недостатъчност),
определянето на плътността на урината (хипостенурия) или
повишен симетричен диметиларгинин (SDMA) в серума.
Освен това, ако се подозира хронична бъбречна недостатъчност, съотношението протеин/креатинин (UPC) в урината винаги трябва да се определя [1], [6].
Основи на терапията на хронична бъбречна недостатъчност
До този момент патофизиологията на хроничната бъбречна недостатъчност изглежда не е достатъчно разбрана [2], [3]. В допълнение, хроничната бъбречна недостатъчност при кучета и котки е заболяване, което може да има различни етиологични причини. С оглед на различните причини за хронична бъбречна недостатъчност, етиологичната терапия е възможна само в ограничена степен, например в случай на хипертиреоидизъм, захарен диабет, сърдечно заболяване или заболяване на долните урогенитални пътища.
Разумно и важно е за по-дълго време за оцеляване и по-добро качество на живот [7] да се влияе на терапевтичните фактори, които са отговорни за бързото прогресиране на заболяването.
В допълнение към незабавното лечение на рецидиви/остри обостряния на хронична бъбречна недостатъчност със симптоми като десикоза, повръщане и кахексия чрез заместване на течности, антиеметици или временно принудително хранене [1], три терапевтични мерки са на преден план за дългосрочно управление:
Диета с ниско съдържание на фосфати, намалена с протеини (евентуално намалена с Na +), доколкото е възможно.
Намаляване на фосфата чрез използване на фосфатни свързващи вещества като добавка към храната.
Намаляването на хиперпротеинурията в първичната урина.
Предлагат се редица търговски диети за кучета и котки с хронична бъбречна недостатъчност, някои от които се различават значително по отношение на съдържанието на протеини, фосфати и NaCl. По-специално при котките винаги има значителни разлики в приемането на предлаганите диетични храни.
По принцип котка с хронична бъбречна недостатъчност яде „нормална“ храна по-добре от никаква.
Тъй като катаболното състояние с разграждане на собствения протеин на организма допълнително натоварва бъбреците. В този случай обичайното хранене може да бъде продължено чрез намаляване на излишния фосфат с добре прието фосфатно свързващо вещество [8].
Твърде високото съдържание на протеин във фуража може да причини Б. може да се намали чрез добавяне на богати на въглехидрати фуражи като картофени люспи. Последното работи повече на практика с кучета.
Намаляване на хиперфосфатемия
Независимо от патомеханизмите, някои от които са противоречиви, има консенсус относно факта, че хиперфосфатемията в хода на хронична бъбречна недостатъчност води до допълнителни хистологични и функционални увреждания на бъбреците. Важно е да разпознаете и прекъснете този порочен кръг на ранен етап. По принцип говорим за хиперфосфатемия със серумен фосфат> 6 mg/dl при котки и> 6,5 mg/dl при кучета [7].
Изглежда обаче изгодно да започнем с мерки за намаляване на фосфата от серумна концентрация на фосфат от 4,5 mg/dl [8].
Концентрациите на фосфати, които трябва да бъдат насочени за трите дефинирани етапа на хронична бъбречна недостатъчност, са ясно определени в консенсусен документ [1]. Ако кучето или котката ядат търговска или самостоятелно направена бъбречна диета, тя ще бъде с намалена фосфат в различна степен. Често обаче с по-нататъшното прогресиране на хроничната бъбречна недостатъчност това намаляване вече не е достатъчно, за да се поддържа концентрацията на серумния фосфат в желания нормален диапазон, така че използването на фосфатно свързващо вещество е от съществено значение [9]. По принцип трябва да се посочи, че нивото на серумния фосфат може да се контролира само чрез намаляване на усвояването на фосфатите, а не чрез увеличаване на екскрецията на функционално увредения бъбрек.
По принцип такова фосфатно редуциране работи с ниско фосфатно хранене или чрез свързване на излишния фосфат в червата ([Фиг. 1]). Фосфатните свързващи вещества се основават на реакцията между отрицателно заредения фосфат и различни (предимно двойно положително заредени) катиони, особено калций и магнезий. Неразтворим фосфатен комплекс се образува в стомашно-чревния тракт; това вече не може да се резорбира и в проксималните чревни отдели.
Калциевите съединения се използват най-широко при животните като фосфатни свързващи вещества. В сравнение с други фосфатни свързващи вещества, калцият има оптимална способност да свързва фосфата в слабо киселинния диапазон при pH 4, както може да се намери при прехода към дванадесетопръстника. При рН 2, т.е. в стомаха, z. Б. Желязото е по-добро от калция. От друга страна, магнезият има само pH-оптимум за свързване с фосфати в диапазона от 7 - 8, така че той има пълен ефект само в задните отдели на червата. Когато се използват фосфатни свързващи вещества, съдържащи калций, съществува основен риск от хиперкалциемия [6]; магнезиевите съединения могат да доведат до повишена екскреция на този минерал с урината. Количеството фосфатно-свързващи вещества, което животното поема доброволно с фуража, винаги е определящо за ефективността. Определени препарати се оказват неефективни за свързване на фосфат при определената доза [10].
Тъй като централната роля на фосфатното намаляване при лечението е призната и при хора с хронична бъбречна недостатъчност, в допълнение към калция и магнезия, експериментално и клинично са тествани редица други подходящи вещества, които се използват или са били използвани и при кучета и котки. Алуминиевите съединения свързват фосфата много ефективно и предизвикват бързо намаляване на серумната концентрация на фосфат. Алуминиевите соли обаче се считат за невротоксични и поради това са загубили одобрението си при хората. Препаратите на базата на рядкоземния лантан също се оказаха ефективни фосфатни свързващи вещества; Препаратът с лантанов карбонат, предлаган за животни, обаче беше изтеглен от пазара. Проучванията за токсичност показват високи нива на лантан в множество тъкани при кучета.
Използването на железни съединения за намаляване на фосфатите представлява нов подход.При котките Fe-III оксидът (Fe2O3), който вече се предлага в допълнителен фураж, се оказа много ефективен за намаляване на чревната абсорбция на фосфат [11]. Fe (III) оксидите се абсорбират от червата в изключително малка степен, така че дори високите дози желязо не предизвикват повишени нива на серумно желязо. Въпреки това, диарията може да се появи като страничен ефект от употребата, но това не се случва, ако дозата постепенно се увеличава. Друг наблюдаван и доста "желан" страничен ефект вероятно е повишаването на хематокрита, въпреки че железният оксид почти не се абсорбира; Ако някой прецени, че междувременно, в случай на ХБН-зависима анемия, в допълнение към прилагането на аналог на еритропоетин се препоръчва заместване на желязото, т.е.ефект, който човек с радост приема.
Намаляване на хиперпротеинурията
Както беше обяснено по-горе, повишената тубулна реабсорбция на гломерулно филтриран протеин уврежда тубуларния епител. По този начин високото съдържание на протеин в първичната урина задейства прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност [3], [4].
Ако се докаже, че UPC е повишен, гломерулното кръвно налягане трябва да бъде понижено [5].
Това води до намаляване на гломерулната филтрация на протеин в първичната урина ([Фиг. 2]). За съжаление има и временно намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, което първоначално води до леко повишаване на серумния креатинин след началото на терапията. В дългосрочен план обаче тази терапевтична мярка увеличава времето за оцеляване и подобрява качеството на живот .
Антагонист на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ антагонист) е одобрен за котки за това показание и многобройни одобрени АСЕ инхибитори (ACEI) могат да се използват за кучета. Не е ясно дали комбинацията от ACEI и ACE антагонисти или дори комбинацията с алдостеронови антагонисти предлага допълнителни предимства [3].
Други възможни терапевтични възможности
В допълнение към споменатите стандартни терапии се оказаха полезни и други мерки за лечение:
Терапия на хронична анемия: Независимо от причинно-следствените връзки в развитието на анемията, терапията с аналог на еритропоетин дарбепоетин (1 µg/kg s. Веднъж седмично) се оказа полезна [12]. Препоръчителната допълнителна добавка на желязо може да се откаже, когато се използва фосфатно свързващо вещество, съдържащо железен (III) оксид.
Замяна на активен витамин D3: След успешен контрол на серумната концентрация на фосфат, заместването на 1,25-дихидроксихолекалциферол може да предложи допълнителен терапевтичен ефект [10]. Нивото на паращитовидния хормон може да намалее чрез заместване на витамин D3 или поне повишаване може да се избегне [13].
Хомеопатично лечение: Много собственици на домашни любимци се нуждаят от допълнителна хомеопатична терапия за хронична бъбречна недостатъчност или нейните последици. За дълго време или фиксирана комбинация u. а. от Renes bovis, Viscum album, Equisetum и Veratrum album или комбинирана терапия от коензими, Solidago, Ubiquinon и Ren suis се препоръчва и редовно се използва от много колеги.
Проверки
При клинично стабилни пациенти нивото на серумния креатинин и серумната концентрация на фосфат трябва да се определят поне веднъж месечно. Освен това е полезна проверката на (червената) кръвна картина, UPC и телесното тегло. Ако отделните параметри се влошат, се препоръчват по-чести контроли [1].