Електронна поща @
I. El-Youssoufi, Ph. Juvin
Отделение по анестезия и хирургична реанимация, болница Божон, 110, булевард Женерал Леклерк, 92110 Клиши, Франция
e-mail: [email protected]
ОСНОВНИ ТОЧКИ
Затлъстяването влошава обема на белите дробове, вентилационната механика и работата на дишането.
Хипоксемията е основният периоперационен риск при пациенти със затлъстяване: по време на индукцията, по време на вентилация и при пробуждане.
· При въвеждане на анестезия рискът е хипоксемия поради липса на контрол на дихателните пътища. Предкислорождането трябва да бъде систематично.
· Индикациите за интубация на трахеята трябва да бъдат широки. Интубацията на трахеята е по-трудна при затлъстелите, отколкото при слабите.
· По време на поддържане на анестезия може да възникне хипоксемия. PEEP и обратният Тренделенбург са ефективни срещу интраоперативна хипоксемия.
· Пациентите със затлъстяване са изложени на висок риск от следоперативна хипоксемия. Това се благоприятства от остатъчната седация.
Използването на краткодействащи слабо разтворими лекарства за анестезия вероятно намалява риска от развитие на следоперативна хипоксемия.
Следоперативната вентилационна ефективност е по-добра след лапароскопия, отколкото след лапаротомия.
ВЪВЕДЕНИЕ
Анестезията при пациенти със затлъстяване претърпява голямо развитие поради няколко причини.
Населението на затлъстяването непрекъснато се увеличава във Франция. По този начин, проучване, публикувано в края на 2003 г. от лабораториите Sofres, Inserm и Roche, отчита 30,3% от французите с наднормено тегло (25 Национален институт по здравеопазване подчерта, че операцията е терапевтичен вариант, който трябва да се има предвид при пациенти с тежко болестно затлъстяване ( ИТМ> 40 или> 35 с 1 фактор на коморбидност), когато нехирургичните методи се окажат неуспешни [2].
Честотата на някои видове рак, лекувани с операция, увеличава затлъстяването (рак на хранопровода, дебелото черво, ректума, черния дроб, бъбреците и пикочния мехур при мъжете и жените, рак на стомаха и простатата при мъжете, рак на гърдата, матката, маточната шийка и яйчниците при жените) [ 3].
Поради всички тези причини управлението на пациенти със затлъстяване сега се превръща в вероятна възможност в общата анестетична практика.
Сред елементите, които съставят специфичните характеристики на периоперативното лечение на пациенти със затлъстяване, управлението на вентилацията поставя конкретни въпроси. Всъщност проблемите с вентилацията са причина за основните инциденти, свързани с анестезия. Освен това всяка стъпка от анестезиологичния процес (предоперативна оценка, провеждане на анестезия и следоперативен период) е придружена от специфични функции на управление.
ПРЕДОПЕРАТИВНО ВЕНТИЛАТОРНО УПРАВЛЕНИЕ
Целта на вентилационната оценка на много затлъстелите е да открие свързаните патологии и патофизиологичните последствия от вентилацията, предизвикани от затлъстяването, което може да попречи на периоперативното лечение. Той също така има за цел да организира периоперационния процес и да информира пациента за свързаните рискове.
Трудността на интубацията на трахеята също ще бъде оценена по време на анестезиологичната консултация. Единствените критерии за предсказване на трудна интубация, валидирани при затлъстели хора, са критериите на Mallampati (но с ниска положителна прогнозна стойност и специфичност) [8] [9], големината на обиколката на врата (рискът от трудна интубация се оценява на 35%, когато обиколката на шията е по-голяма или равна на 60 cm) [8], а за някои и наличието на синдром на сънна апнея (SAS) [10]. За съжаление нито един критерий няма значителна положителна прогнозна стойност. Следователно няма достатъчно точен критерий, чието съществуване само да изисква индикация за интубация чрез трахеална фиброскопия.
SAS и синдром на дневна хиперсомноленция трябва най-накрая да се търсят чрез насочен разпит. Систематичното извършване на предоперативна нощна полисомнография не е оправдано, тъй като в допълнение към разходите и логистичните средства, които тя предполага, доказателството за съществуването на SAS всъщност не променя управлението на тези пациенти със затлъстяване. Например, не е доказана ползата от предоперативното лечение на SAS от VS-PEP, препоръчано от някои [11]. По същия начин, както ще видим, в литературата няма аргументи за модифициране на следоперативното лечение на тези пациенти единствено на основата на съществуването на SAS.
ПЕРОПЕРАТИВНО ВЕНТИЛАТОРНО УПРАВЛЕНИЕ
Пред-оксигенация
Индукцията на анестезия трябва да се предшества от предварителна оксигенация в продължение на няколко минути, тъй като по време на апнея затлъстелите лица се обезсиляват по-бързо от тънките [9]. Този риск от по-бърза десатурация при затлъстяване продължава, дори ако денитрогенирането е завършило [12]. Това наблюдение може да се обясни с намаляването на FRC, което ще бъде отговорно за намаляването на белодробните запаси от кислород, бързо мобилизирани в случай на апнея.
Контрол на дихателните пътища
Режими на вентилация
ПОСТОПЕРАТИВНО ВЕНТИЛАТОРНО УПРАВЛЕНИЕ
Пациентите със затлъстяване са класически по-изложени на риск от слабите пациенти с развиващи се следоперативни усложнения, особено респираторни [33] [34]. Неотдавнашната работа показа, че затлъстяването е свързано с по-дълъг престой в болница след обща операция, без обаче да може да се уточнят причините за тези продължителни хоспитализации [35].
Синдром на сънна апнея
Дебатът относно следоперативното наблюдение и безопасността на опиоидите при пациенти със затлъстяване със SAS не е уреден. В общ преглед Бенумоф отбелязва липсата на убедителна литература и изброява здрави съвети [42]. Той посочва, че рискът от обструкция на дихателните пътища, документиран в следоперативния период при пациенти със затлъстяване, се увеличава, когато се предписват опиоиди, отпускани по рецепта, независимо от начина на приложение на тези [43]. Той заключава, че едновременното съществуване на тежка SAS, голямо затлъстяване, значителни опиоидни нужди и сърдечни или белодробни заболявания трябва да доведе до засилване на следоперативното наблюдение [42]. Следователно вниманието трябва да бъде правило. Систематичното следоперативно наблюдение на тези пациенти в интензивното отделение или в стаята за възстановяване не се основава на никакви валидирани данни от литературата: то трябва да бъде мотивирано въз основа на рисковите фактори, споменати по-горе. Описани са няколко злополуки при пациенти със затлъстяване, които са се възползвали от PCA протокола. Но не отговаря на обичайните правила за безопасност [44]. Следователно употребата на PCA е възможна при пациенти със затлъстяване със сънна апнея, със същите предпазни мерки като тези, споменати по-горе.