Ефективна диагностика и лечение на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Бикер, Ервин; Хелър, Йерг; Шмиц, Фолкер; Ламерт, Франк; Зауербрух, Тилман

диагностика

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Въведение
Кървенето в горната част на стомашно-чревния тракт (GI) се отнася до кървене близо до връзката на Treitz. Клиничните признаци на кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт са повръщане на кръв и отнемане на застояли изпражнения, но понякога и яркочервена кръв. Настоящата работа се занимава с диагностика и терапия на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.

метод
Селективен преглед на литературата.

Резултати
Честите причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт са пептични язви, последвани от кървене от гастроезофагеални варици, ангиодисплазии и лезии на Mallory-Weiss. Най-важната диагностична мярка е ендоскопията. В допълнение към диагностиката, при необходимост може да се проведе и ендоскопска терапия. За лечение на пептични язви се използват методи като инжекционна терапия и приложение на ендоклипи.
Острото езофагеално варикозно кървене обикновено се лекува чрез лигиране на вариците. В допълнение към ендоскопските процедури, лекарствената терапия с блокери на протонната помпа се използва за язви и вазоактивни вещества за кървене от гастроезофагеални варици.

заключение
Благодарение на съвременните ендоскопски процедури, сега е възможно при голям процент пациенти с кървене от горната част на стомашно-чревния тракт да се локализира източникът на кървене и да се лекува успешно.

Ключови думи
стомашно-чревно кървене, забавено изпражнение, гастроезофагеални варици, лигиране на варици, ендоскопия

Кървене с различна тежест може да се появи в целия чревен тракт. Кървенето в горната част на стомашно-чревния тракт (GI) се определя като кървене в близост до лигамента на Treitz.

Общи съображения
Честотата е около 50 на 100 000 души годишно (1). Леталността е между 5 и 11% (2). Основните източници на кървене са пептични язви, възпаление на хранопровода, медикаментозно увреждане на лигавицата, последици от портална хипертония (варици на хранопровода, варици на стомашния фундус, портална хипертонична гастропатия), съдови аномалии, травматични или следоперативни лезии и тумори (Клетка 1 gif ppt). Класически клинични признаци са регургитация на кръв или повръщане на кръв, така наречената хематемеза и забавени изпражнения, известни като мелдна. Ако кървенето е тежко или обилно, може да има и спиране на яркочервена кръв (хематохезия). В случай на пълзящи прогресивни форми се появяват неспецифични признаци като умора, изтощение, задух или ангина пекторис.

Понякога само лабораторни параметри като желязодефицитна анемия или положителен тест за окултна кръв показват стомашно-чревно кървене. Катранните изпражнения могат да се появят от ежедневна загуба на кръв от 50 до 100 ml Хемодинамично значими симптоми - като хипотония, дори когато пациентът е в легнало положение - се появяват със загуба от 20 до 25% от интраваскуларния кръвен обем и са признак на масивно кървене. Пациентите с ортостатична тахикардия и хипотония са загубили поне 10 до 20% от интраваскуларния си обем. Незабележимите параметри на кръвообращението при легнало положение и изправено положение показват загуба на кръв под 10% от вътресъдовия обем на кръвта. В допълнение към хемодинамичните параметри като мярка за тежест, има клинични признаци, които показват местоположението на кървенето или съпътстващите заболявания:

- Катранените изпражнения и повръщането на кръв са показателни за кървене от горната част на червата
- Хематохезия предполага кървене от долната част на червата или масивно кървене дистално от пилора
- Асцитът и жълтеница са индикации за възможно кървене от портално-венозни обезпечения при чернодробна цироза.

Следните точки трябва да бъдат отбелязани в анамнезата:

- Има ли редовна употреба на лекарства с вещества, които могат да провокират кървене, като нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), антикоагуланти или инхибитори на тромбоцитната агрегация?
- Има ли предишни подобни симптоми на чревно кървене (напр. Варикозно кървене)?
- Използвани ли са протези, които могат да бъдат свързани с кървенето (коронарни стентове и инхибитори на агрегацията на тромбоцитите, клапни протези и антикоагуланти, аортна протеза с риск от аортно-чревни фистули)?

Ако няма начин незабавно да се направи ендоскопия, два прегледа на леглото могат да помогнат. И двата прегледа са относително специфични за кървене от горната част на червата, но не са много чувствителни:

1. Ректалното изследване с оценка на изпражненията за неговия цвят и консистенция (катранен стол),
2. Поставяне на назогастрална сонда за диагностициране или изключване на прекомерно кървене от горната част на червата.

Първоначалните лабораторни тестове включват малка кръвна картина, INR и PTT, електролити, креатинин и кръстосана кръвна проба, за да могат да се осигурят кръвни резерви, ако е необходимо. По правило всеки пациент с тежко чревно кървене, особено при съмнение за езофагеално варицеално кървене или хемодинамично ефективно кървене, трябва първо да бъде хемодинамично стабилизиран в отделение за наблюдение или интензивно лечение Допълнителна диагностика може да се извърши след хемодинамичната стабилизация на пациента.

Клинична оценка и оценка на риска
Хемодинамичният запис (пулс и кръвно налягане) е най-важният първоначален преглед. В допълнение, клиничният преглед на пациента може да даде улики за източника на кървене. Значителни клинични признаци на риск са хемодинамична нестабилност, спад на хематокрита с повече от 6% и признаци на активно кървене (повръщане на кръв, отнемане на кръв). Съществуват различни класификационни системи за оценка на прогнозата на пациента. Параметрите на неблагоприятната прогноза са:

- Възраст над 65 години
- повече от 2 други заболявания
- неблагоприятно място за кървене (задна стена на крушката)
- клинични признаци на обилно кървене (повръщане на кръв, хематохезия)
- динамична нестабилност
- активно кървене по време на ендоскопия.

За да се оцени прогнозата след кървене от пептични язви, са разработени различни системи за оценка (Baylor Score, Rockall Score или Cedars-Sinai Index). Коя система за оценяване трябва да се предпочита на практика не е окончателно изяснена (3).

Диагностика и причини за кървенето
Решаващата диагностична стъпка е ендоскопията на горните чревни пътища. В случай на хемодинамично значимо кървене, това трябва да се направи веднага след клиничното стабилизиране на пациента. Няма обаче контролирани проучвания по въпроса за времевата рамка, в която трябва да се извърши ендоскопията. Избират се стандартни ендоскопи, а в случай на обилно кървене ендоскоп с голям работен канал. Ако има съмнения за редки източници на кървене, например кървене от папилата, можете да преминете към странично оптично устройство. При около 90% от пациентите с кървене от горната част на стомашно-чревния тракт може да бъде локализиран източникът на кървене (2).

Поредица от метаанализи потвърдиха, че ендоскопската терапия значително подобрява прогнозата на пациента по отношение на подновеното кървене, изискванията за трансфузия и необходимостта от операция (ниво на доказателства 1а, степен А). Според по-стар мета-анализ (6), ендоскопската локална терапия увеличава шансовете да не страдате от допълнително кървене или да не се налага да се оперирате с 60%.

Тепърва ще се види кое местно лечение е най-евтино. Комбинираните терапии са може би най-ефективни, като първо инжектиране с Suprarenin и след това поставяне на клипс (7; ниво на доказателства 1b, степен A, [виж също Каре 2 gif ppt]).

Контролираните проучвания показват, че приложението на блокери на протонната помпа директно след ендоскопската интервенция в продължение на 72 часа значително намалява риска от подновяване на кървенето (8). Най-добре проучената активна съставка е омепразол. Първоначално се прилагат 80 mg омепразол и след това се прилага непрекъсната инфузия от 8 mg/h. Процентът на повторно кървене е 6,7% в групата с PPI срещу 22,5% в групата на плацебо. Съмнително е дали ще има и намаляване на смъртността (ниво на доказателства 1б, степен А).

Друго проучване показа, че дневната интравенозна еднократна доза омепразол 20 mg е еквивалентна на описания режим на лечение (ниво на доказателства 1b, степен А) (9). Пероралното приложение може дори да е достатъчно (ниво на доказателства 1b, степен А) (10). В скорошно проучване Lau et al. Установи, че прилагането на високи дози омепразол преди ендоскопия увеличава шансовете за успех на ендоскопската терапия (ниво на доказателства 1b, степен А) (11) Има 2 текущи Cochrane анализа от 2006 г. на терапия с блокери на протонната помпа за язвено кървене (12, 13). В анализа на Leontiadis et al. само приложението на високи дози PPI значително намалява скоростта на хирургичните интервенции. Терапията с високи дози се дефинира като приложение на повече от 120 mg/24 h, например 80 mg болус, след това 8 mg/h (ниво на доказателства 1а, степен A) (13). Нито един от мета-анализите не може да покаже намаляване на смъртността (12, 13). Трябва да се отбележи критично, че някои от споменатите изследвания идват от азиатските страни. Известно е, че азиатските етнически групи имат различен метаболизъм на ИПП от кавказкото население, така че резултатите от проучването не могат просто да бъдат прехвърлени на европейски пациенти.

Наскоро публикувано проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо многоцентрово проучване с пациенти от различни етноси сравнява приложението на езомепразол (болус 80 mg, последвано от непрекъсната инфузия от 8 mg/h) в продължение на 72 часа с приложението на плацебо след успешна ендоскопска хемостаза в случай на язвено кървене. След изтичането на 72 часа и двете групи получават 40 mg езомепразол перорално в продължение на 27 дни. Групата с верум показва значително по-ниска скорост на повторно кървене през първите 72 часа и след 7 и 30 дни. В допълнение към повтарящото се кървене, честотата на ендоскопските повторни лечения, скоростта на операцията и общата смъртност също бяха значително намалени (14).

В клиниката на авторите пациентите с кървящи язви получават 40 mg омепразол или еквивалентен блокер на протонната помпа IV два пъти дневно в продължение на поне 3 дни. В зависимост от размера и склонността на язвата да зараства, дозата се коригира в хода на лечението и се преминава към перорално приложение.

В някои проучвания използването на мотилинов агонист (еритромицин 250 mg IV) преди ендоскопия значително подобрява условията на изследване по време на спешна ендоскопия поради по-бързото преминаване на кръв и съсиреци през стомаха (17) (ниво на доказателство 2b, степен В).

Индикацията за операция е трудна, тъй като няма значими проспективни контролирани проучвания за това (18). Появяват се надеждни индикации за хирургична терапия,

- ако не може да се постигне хемодинамична стабилизация въпреки адекватна обемна терапия и медикаментозна терапия или
- ако се появи повтарящо се кървене въпреки първоначалното стабилизиране по време на ендоскопска терапия и повторни ендоскопии, или
- ако има продължително кървене с необходимост от трансфузия на повече от 3 опаковани червени кръвни клетки на ден.

В случай на тежко активно кървене, винаги трябва да се потърси хирург.

Алтернатива на хирургията може да бъде интервенционната рентгенология, ако има подходящ персонал и оборудване. С помощта на селективна катетеризация и ангиография кръвоизливът се локализира и например съдът се емболизира с метални намотки (19). Въпреки това, 10 до 20% от пациентите, лекувани по този начин, имат повтарящо се кървене през първите 72 часа.

Кръвоизлив от обезпечения при портална хипертония
Кървенето от съпътстващи съдове при портална хипертония, обикновено варикоза на хранопровода, е една от най-честите причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (Фигура 2 jpg ppt) (20). Прогнозата е лоша. До 30% от пациентите, повечето от които имат цироза на черния дроб, умират във връзка с първото кървене (21). Дори ако има клинично подозрение за варикозно кървене, като се вземат предвид възможни противопоказания като тежка коронарна артериална болест, вазоактивна терапия, например с 1,5 mg терлипресин i.v. на всеки 4 до 6 часа за 70-килограмов пациент (ниво на доказателства 1а, степен А). Това продължава от 2 до 5 дни (22). Същото се отнася и за антибиотична профилактика, например ципрофлоксацин 2 500 mg/ден p.o. (23). Прилагането на антибиотици намалява честотата на повтарящи се кръвоизливи (24) (ниво на доказателства 1b, степен А). В едно проучване само 4 от 59 пациенти, лекувани с антибиотици, и 21 от 61 пациенти, които не са лекувани с антибиотици, са имали рецидивиращо кървене през първите 7 дни след кървенето (24).

Сълза Малори-Вайс
Дълбоки, кървящи сълзи в лигавицата в гастроезофагеалния кръстопът се откриват при около 5 до 10% от пациентите с кървене от горната част на ГИ. Пристъпите на повръщане или кашлица обикновено ги предшестват. Алкохолните пациенти са предразположени. Кървенето често спира спонтанно.

Активните лезии трябва да се лекуват с щипки (или лигиране с гумена лента) (25) (ниво на доказателства 2b, степен В).

Хеморагично-ерозивни промени
В хранопровода и стомаха могат да настъпят хеморагично-ерозивни промени. В хранопровода те често са резултат от рефлуксен езофагит или произтичат от лекарства, докато в стомаха те често се свързват с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), алкохолизъм или стресови лезии при пациенти в интензивно лечение. Последните се появяват в стомаха, особено след изгаряния или неврологични заболявания. Тук рядко е необходима локална хемостаза. Решаващата терапия е предотвратяването на рецидиви чрез прилагане на блокери на протонната помпа.

По-редки причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт
Ако няма източник на кървене незабавно ендоскопски с ясни признаци на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, като данни за кръв или съсирек в наблюдавания лумен, трябва да се имат предвид редки източници на кървене (каре 1). Кървене от големи аберрантни съдови ектазии с припокриващ малък дефект на лигавицата, най-вече в очното дъно (лезия на Dieulafoy, Фигура 4 jpg ppt), са особено опасни. В допълнение към инжекционната терапия и прилагането на ендоклипи, лигирането с ластик също се използва успешно терапевтично (ниво на доказателство 3b, степен С).

Така наречената диня стомашна "стомашна антрална съдова ектазия" (синдром на GAVE) рядко може да бъде причина за GI кървене (Фигура 5 jpg ppt). Синдромът на GAVE често се свързва с портална хипертония. Успешен вариант на лечение е многократното лечение с използване на коагулация на аргонов плазмен газ (ниво на доказателство 4, степен С). Друга рядкост сред кървенето от горната част на стомашно-чревния тракт е явното кървене от хепато-билио-панкреатичната система (изтичане на кръв от папилата). Ако са налице дуоденални дивертикули, може да възникне кървене от дивертикулите. Те се лекуват по същия начин като дивертикуларното кървене в дебелото черво с помощта на инжекционна терапия и/или ендоцикли.

В случай на кожни промени и типични автоантитела, васкулитът трябва да се има предвид при диференциалната диагноза. Васкулитът на средните и малките съдове, като синдром на Churg-Strauss или polyarteritis nodosa, може да причини улцерация и по този начин кървене чрез исхемия. Терапията се фокусира върху основното заболяване; рядко са необходими ендоскопски интервенции за контрол на кървенето. Особено опасни са аорто-ентеричните фистули, които се появяват за предпочитане след операцията на аортна аневризма (медицинска история, CT диагностика). Като правило няма възможности за ендоскопско лечение, така че пациентите трябва да бъдат оперирани незабавно.

Авторите са разработили алгоритъм в своята клиника, който показва процедурата за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (графичен gif ppt).

Заключение
Стомашно-чревното кървене е често срещана клинична картина в клиничната практика и се увеличава с възрастта. Изключително важно е при първоначалното представяне да се идентифицират пациентите, които са остро изложени на риск от кървене. Тези пациенти трябва да бъдат ендоскопски веднага след хемодинамичната стабилизация. Когато се открие източникът на кървенето, в повечето случаи може да се проведе директно ендоскопска терапия.


Конфликт на интереси
Д-р Heller е получил такси за лекции от Meduna Arzneimittel GmbH. Д-р Ламерт е получил такси за лекции от Фондация Фалк.
Проф. Зауербрух получава такси за лекции от Фондация Фалк и финансиране от трети страни от различни компании за събития за напреднали в клиниката. Д-р Бикер и д-р Schmitz декларира, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
Взето: 26 юни 2007 г., преработена версия приета: 17 декември 2007 г.
Актуализирано от автора: 17 март 2009 г.