Дуоденални дивертикули Язва на дванадесетопръстника Дуоденум

Дуоденалните дивертикули са единични или множество сакуларни дилатации, разработени поради дуоденалната стена, образувани от един или повече слоеве от нея, комуникиращи с вътрешността на дванадесетопръстника през по-тесен или по-широк отвор (14).

дивертикули

ИСТОРИЧЕСКИ
Първият случай на дуоденален дивертикул е описан от Morgagni през 1761 г., а първата операция е извършена от Forsell и Cey през 1915 г. (цит. 1). По пътя, с откриването на рентгенови лъчи и извършване на гастродуоденални изследвания на барий, броят им се е увеличил в литературата, достигайки почти 150 случая в началото на ХХ век и над 300 случая днес (1, 13) в резултат на ендоскопия.


КЛАСИФИКАЦИЯ


- примитивни, несвързани с друга болест;


- дивертикули на D2, които от своя страна могат да бъдат:


. дивертикули на D4.


Според техния брой дивертикулите могат да бъдат: уникални и множествени.


- екстраметални, които от своя страна са:

. първични, които не съдържат всички слоеве на дванадесетопръстника, като са разположени периампуларно;
. вторичен, съдържащ всички слоеве на дванадесетопръстника, разположени на D-i, обикновено е резултат от еволюцията на язва на луковицата;
- интралуминален, резултат от ембриологично преоформяне на дванадесетопръстника чрез непълно дублиране или от дуоденална диафрагма, разположена, най-често на D2.

Епидемиология
Честотата на дуоденалните дивертикули е между 0,15-23% спрямо техниката на изследване без разлики между половете.
Рентгенологичните изследвания в големи серии показват честота между 0,16-5,76% (1, 5, 13), докато ендоскопията увеличава дела до 23% (9,12).
При аутопсия дуоденалните дивертикули са открити в 11-22 процента, доближавайки се до настоящите цифри, след съвременни параклинични изследвания (Ackerman cit. Of 9).
Честотата им нараства с възрастта, като е много рядка под 40 години и по-често между 50-60 години (15).


ЕТИОПАТОГЕННОСТ


ПАТОЛОГИЧНА АНАТОМИЯ


КЛИНИКА


- гадене, поради разтягане на дивертикуларната торбичка;

Обективното изследване не дава убедителни данни. Възможно е да има болка при палпация на десния или перибилибилен хипохондриум, бледност (поради анемия), жълтеница или субиктер, мелена при ректална кашлица или други признаци на усложнения.

ПАРАКЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
- Гастро-дуоденалният транзит на барий, при определени инциденти, представлява основното изследване и подчертава кръгли или оларни изображения, с правилен контур, единичен или многократен (рядко), разположен на контура на дванадесетопръстника, чувствителен към натиск, комуникиращ с лумена и лигавицата на дванадесетопръстника в непрекъснатост (. 1, 2, 3), а понякога дори хидро-въздушни изображения на дивертикула или вътрешни фистули.
За дуоденален дивертикулен дистрес Золингер дори описа патогномонична триада (цит. 5):
- продължително задържане на контрастното вещество (над 24 часа) в дивертикула;
- болка с фиксирана точка, при компресия под екрана, съответстваща на местоположението на дивертикула;
- твърдост на контура на дивертикулярното изображение поради липсата на перисталтика.
- Фибродуоденоскопията предоставя ясни изображения с местоположението на дивертикула, връзките с папилата и наличието на кървене (когато то съществува). Той беше обвинен в инсуфлация на дванадесетопръстника, причинявайки перфорация на дивертикула.
- Ретроградната холангиография уточнява по-ясно връзките на дивертикула с папилата с C.B.P. и с панкреаса.
- Компютърната томография е полезна в случай на интрапанкреатична и ретроперитонеална локализация на локализациите, както и в случай на перфорации.

ДИАГНОСТИЧНИ
- Положителната диагноза се налага на базата на симптоматика (когато съществува) и параклинични изследвания.
- Диференциалната диагноза се прави със заболявания на съседните органи: холецистит, камъни в жлъчката, остър и хроничен панкреатит, стомашни язви.


Еволюцията на дуоденалните дивертикули е към усложнения.

Описаните усложнения са:
- дивертикуларен кръвоизлив, под формата на окултни кръвоизливи, хематемеза или мелена, е по-често при D3 дивертикули, които проникват в панкреаса;
- Острият дивертикулит е резултат от запушване на дивертикуларния отвор, с обостряне на флората. Клинично се проявява като остър апендицит или остър холецистит и прогресира до перфорация с генерализиран остър перитонит;
- язва на лигавицата възниква в резултат на възпаление и е придружена от кървене или перфорация;
- остър холецистит или панкреатит, появяват се в дивертикулите на прозорците и могат да се повторят;
- холедохалната литиаза възниква в резултат на застой, чрез компресия на холедоха или повтарящи се дивертикуларни възпаления;
- злокачествеността е изключителна (6, 13) и се проявява особено на места в D2;

ЛЕЧЕНИЕ
Медицинското лечение е симптоматично и се състои от хигиенно-диетичен режим с лесно смилаеми храни, спазмолитици и постурален дренаж и е показано в неусложнени форми.
Хирургичното лечение е показано в симптоматични случаи, които не се повлияват от медицинско лечение и задължително в случай на усложнения. Основната цел е да се премахне дивертикула, когато е възможно.
Интервенциите на оператора са директни, насочени към дивертикула и непреки, като се използват методи, които не го адресират (12).
Директни операции:
- екстрадуоденална дивертикулектомия може да се извърши на всяко място извън дуетния прозорец-
денале и се състои в изрязването му с шевовете на стената. Разположените от изпъкналата страна често изискват мобилизация на дванадесетопръстника;
- трансдуоденалната дивертикулектомия е адресирана към интрапанкреатични локализации или дивертикули на прозорци и се състои в тяхното изрязване и зашиване на дванадесетопръстника (под защитата на катетеризацията на папилите);
- интралуминалните дивертикули също могат да бъдат изрязани ендоскопски (10);