DPP-4 или SGLT2 инхибитор след неуспех само на метформин при диабет тип 2 -
обобщение
Въведение
DPP-4 и SGLT2 инхибитори
Целта на тази статия е да се обсъдят предимствата и недостатъците на добавянето на глиптин или глифлозин при пациент, чийто T2DM е недостатъчно контролиран от метформин, предписан в обичайната максимално поносима доза, ситуация, която често се среща в клиниката. 11 Критериите за подбор бяха обсъдени във връзка с конкретен клиничен случай в неотдавнашен принос. 12
Аргументи в полза на предписването на DPP-4 инхибитор
DPP-4 инхибиторите предлагат няколко предимства пред сулфонамидите, от които най-често се подчертават следващите четири. 13,14 Най-очевидното предимство е липсата на хипогликемичен риск, тъй като секрецията на инсулин се стимулира по глюкозозависим начин, за разлика от механизма на действие на сулфонамидите. Вторият се крие в неутралността на теглото, за разлика от наддаването на тегло, обикновено наблюдавано при сулфонамидите. Третото се отнася до по-добра трайност на антихипергликемичния ефект. Всъщност, ако този на DPP-4 инхибиторите е по-малко мощен през първите месеци, той се поддържа за по-дълъг период, докато сулфонамидите са изложени на повече или по-малко бързо бягство. И накрая, четвъртото се отнася до по-нисък риск от лекарствени взаимодействия, източник на нежелани събития. 16.
И накрая, DPP-4 инхибиторите демонстрират своята сърдечно-съдова безопасност, за разлика от сулфонамидите, за които противоречието продължава. 20 По този начин неинфериорността в сравнение с плацебо (доказвайки по този начин сърдечно-съдовата безопасност на DPP-4 инхибиторите, както е поискано от Американската администрация по храните и лекарствата) е обективирана в три големи проспективни клинични проучвания относно саксаглиптин, л алоглиптин и ситаглиптин, съответно в SAVOR-TIMI 53, EXAMINE и TECOS, както беше обсъдено в предишна статия. 21 Въпреки това, нито едно от тези проучвания не демонстрира превъзходство, т.е. демонстрира намаляване на основните сърдечно-съдови събития в сравнение с групата, лекувана с плацебо, 21 докато същевременно се съобщава за значително намаление, включително сърдечно-съдова смъртност и смъртност от всички причини при емпаглифлозин, селективен инхибитор на SGLT2, в проучването EMPA-REG OUTCOME. 22.23
Аргументите за и против предписването на инхибитор на DPP-4 след неуспех на монотерапията с метформин са обобщени в таблица 2.
Предписване на DPP-4 инхибитор или SGLT2 инхибитор
Аргументи в полза на предписването на инхибитор на SGLT2
SGLT2 инхибиторите действат независимо от инсулина, понижавайки бъбречния праг за реабсорбция на глюкоза и принуждавайки глюкозурия. 9.24 Чрез намаляване на глюкотоксичността, те косвено подобряват остатъчната секреция на инсулин и тъканната чувствителност към инсулин (таблица 3). Подобно на DPP-4 инхибиторите, те не причиняват хипогликемия, когато се добавят към терапия с метформин (и двата класа само леко повишават този риск, ако се добавят към сулфонилурея или лекарствена терапия. Инсулин). Доказано е, че 26 глифлозини понижават нивата на гликиран хемоглобин (HbA1c) малко повече от глиптините, особено ако първоначалното ниво на HbA1c е по-високо (> 8,5% или 69 mmol/mol), тогава ефикасността е съвсем сравнима, ако нивото на HbA1c е само умерено повишен (около 7,5–8% или 58–64 mmol/mol). Тази разлика се обяснява с факта, че степента на глюкозурия, причинена от инхибиторите на SGLT2 (и следователно техният антихипергликемичен потенциал) зависи от степента на хипергликемия, докато секреционната способност на DPP-4 инхибиторите намалява при тежка хипергликемия, което е показателно за относителната панкреатична изчерпване на бета клетки.
Сравнение на характеристиките на DPP-4 инхибиторите и SGLT2 инхибиторите
Глюкозурията причинява загуба на калории, което насърчава значителна загуба на тегло, дори ако това отчасти се забавя от компенсаторно увеличаване на приема на храна. 25,27 При пациент с T2D или затлъстяване загубата на тегло е предимство пред глиптините, за които е установено, че са неутрални спрямо теглото. 15 Освен това, глюкозурията се придружава от натриуреза и този диуретичен ефект допринася за понижаване на кръвното налягане, особено в систолния му компонент. 28 Трябва да се помни, че глиптините почти не променят артериалното налягане, което може да представлява предимство за глифлозините при пациент с хипертония с T2DM. Друг ефект на инхибиторите на SGLT2, обяснен също чрез бъбречния механизъм на действие, е повишената екскреция на пикочна киселина с урината, което води до значително намаляване на урикемията, сърдечно-съдов и независим рисков фактор 29
Потенциално предимство на глифлозините е, че те могат да се използват успешно в комбинация с глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1) рецепторен агонист, друг клас, който демонстрира сърдечно-съдова и бъбречна защита в проучването LEADER. 23 Това не е така при глиптините, които споделят същия механизъм на действие с агонистите на GLP-1 рецептора, 31,32 и следователно не предлагат полза в комбинация с последните. 33