Допълнение към насоките S3 за пациенти с болест на Crohn и улцерозен колит
Свързани данни
Обобщение
Пандемията COVID-19 е световно огнище на нови инфекции с вируса SARS-CoV-2, от които над 10 670 000 души са или са били заразени по света. В Германия около 450 000 пациенти страдат от възпалителни заболявания на червата; тези пациенти обикновено се нуждаят от непрекъсната и компетентна грижа. На фона на бързо нарастващите знания, 68 експерти, които създадоха валидните в момента насоки на DGVS за болестта на Crohn и улцерозен колит, формулираха актуални и практически препоръки във виртуална конференция за подобряване на грижите за пациентите с IBD. Те се отнасят до риска от инфекция, включително риска за специални групи, възможния ход на заболяването и последиците за медикаментозно и хирургично лечение на основното заболяване, както и общи мерки за предотвратяване на инфекции и допълнителни възможности за превенция и терапия.
редактор
Водете професионално общество
Германско общество за гастроентерология, храносмилателни и метаболитни заболявания (DGVS) T. Brechmann (Bochum), A. Stallmach (Jena), B. Bokemeyer (Minden), K. Aden (Kiel), T. Andus (Stuttgart), R. Atreya (Erlangen), O. Bachmann (Pforzheim), D. Bettenworth (Münster), I. Blumenstein (Франкфурт на Майн), U. Böcker (Берлин), J. Büning (Lübeck), A. Dignaß (Франкфурт), R. Ehehalt (Хайделберг), P. Esters (Франкфурт), K. Fellermann (Freudenstadt), M. Götz (Böblingen), W. Häuser (Saarbrücken), F. Hartmann (Frankfurt), U. Helwig (Oldenburg), K. Herrlinger (Хамбург), J. Hoffmann (Ludwigshafen), K. Kannengießer (Lüneburg), J. Klaus (Ulm), W. Kruis (Freimersdorf/Pulheim), T. Kucharzik (Lüneburg), T. Kühbacher (Nürtingen), J. Langhorst (Bamberg), A. Lügering (Münster), C. Maaser (Lüneburg), H. Matthes (Berlin), G. Moog (Kassel), J. Niess (Basel), C. Ott (Regensburg), A. Pace (Neumünster), J. Preiß (Берлин), M. Reinshagen (Braunschweig), C. Schmidt (Fulda), B. Siegmund (Берлин), E. Stange (Stu ttgart), J. Stein (Франкфурт), A. Sturm (Берлин), N. Teich (Лайпциг), A. Thomann (Mannheim), C. Treese (Берлин), C. Veltkamp (Хайделберг), J. Walldorf (Halle ), S. Zeißig (Дрезден)
Представителност на групата насоки/участващите професионални дружества
DGP (Германско дружество по патология)/BDP (Федерална асоциация на германските патолози) F. Autschbach (Heilbronn)
DCCV e. V. (Асоциация на германската болест на Крон/улцерозен колит) C. Groß (Берлин), S. In der Smitten (Берлин), B. Kaltz (Берлин), I. Kanbach (Берлин)
DGAV (Германско общество за обща и висцерална хирургия) A. Kroesen (Кьолн), S. Fichtner-Feigl (Freiburg), M. Kreis (Берлин), P. Kienle (Mannheim), E. Rijcken (Münster)
DGCH (Германско дружество по хирургия) A. Kroesen (Кьолн), S. Fichtner-Feigl (Фрайбург), M. Kreis (Берлин)
DGK (Германска асоциация за колопроктология) A. Kroesen (Кьолн), S. Fichtner-Feigl (Фрайбург), M. Kreis (Берлин), P. Kienle (Манхайм), E. Rijcken (Münster)
DGEM (Германско дружество по хранителна медицина) J. Ockenga (Бремен)
DGIM (Германско общество за вътрешни болести) A. Stallmach (Йена)
KN-CED (Компетентна мрежа за болести на червата) B. Bokemeyer (Minden)
DRG (Германско рентгеново дружество) Е. Шной (Аугсбург), А. Шрайер (Бранденбург ан дер Хавел)
GPGE (Общество за детска гастроентерология и хранене) P. Bufler (Берлин), J. Däbritz (Rostock), J. de Laffolie (Gießen), K. Keller (Wiesbaden), S. Koletzko (Munich)
FACED (специалист по възпалителни заболявания на червата) P. Hartmann (Minden), J. Zemke (Minden)
Германското общество по обща медицина и семейна медицина (DEGAM) беше поканено да си сътрудничи по насоките за актуализации на насоките за болестта на Crohn и улцерозен колит, но не беше в състояние да подкрепи проекта за насоки поради недостиг на персонал. Следователно DEGAM не участва в настоящото допълнение.
Обхват и цел
Целева ориентация на насоката
На този фон целта на насоката е да даде препоръки и да опише коридори за действие. Тази насока трябва да бъде лесна за прилагане в общопрактикуващата, вътрешната, хирургичната, педиатричната и гастроентерологичната практика. Лечението на особено тежки или сложни случаи не може да бъде представено от настоящите насоки. Насоките разглеждат пациенти от всички възрасти с IBD.
Област на снабдяване
Амбулаторни и стационарни: общопрактикуващ лекар, детски, вътрешни, хирургични и гастроентерологични.
Потребителска целева група/адресати
Насоките са насочени към всички професионални групи, участващи в диагностиката и лечението на пациенти с IBD (интернисти, общи и висцерални хирурзи, гастроентеролози, патолози, специалисти по IBD), както и засегнатите и роднините. Използва се за предоставяне на информация за общопрактикуващи лекари, педиатри и доставчици на услуги (здравни осигурители, доставчици на пенсии).
Състав на групата с насоки/участие на групи по интереси/методологичен подход
Проектът беше ръководен от четирима главни координатори (Axel Dignaß, (Франкфурт), Torsten Kucharzik (Lüneburg), Andreas Stallmach (Йена) и Andreas Sturm (Берлин). Да се създаде допълнение към съществуващите насоки за болестта на Crohn, която понастоящем е в Университетски и неуниверситетски лекари, клиницисти и общопрактикуващи лекари измежду всички участници в двете насоки бяха поканени на улцерозен колит 4.
Раздел 2
| Не. | препоръка | Степен на одобрение |
| 1 | Като цяло има само слаби доказателства за препоръките в това ръководство за S2k. Препоръките за действие се основават най-вече на личен опит и заключения, направени по аналогия с други клинични картини. Следователно необходимите решения за адаптиране на терапията (лекарствена или хирургична) трябва винаги да бъдат адаптирани към настоящата ситуация с данни. | силен консенсус (98%) |
| 1.1 | Пациентите с IBD обикновено нямат повишен риск от SARS-CoV-2 инфекция. Въпреки това пациентите трябва внимателно да вземат индивидуални защитни мерки. | силен консенсус (95%) |
| 1.2 | Пациентите с IBD и имуносупресивна терапия имат повишен риск от SARS-CoV-2 инфекция и следователно трябва внимателно да прилагат индивидуални защитни мерки. Степента на увеличаване на риска изглежда различна за отделните имуносупресори. | Консенсус (86%) |
| 1.3 | Пациентите с IBD и SARS-CoV-2 инфекция имат повишен риск от тежко протичане на заболяването COVID-19 при определени условия (съпътстващи заболявания/рискови фактори). Тези пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани за бързо влошаване на тяхното заболяване. | Консенсус (93%) |
| 2.1 | По време на пандемията презентациите на пациентите в здравните заведения трябва да бъдат ограничаващи. Консултативните часове за IBD трябва да продължат, като се вземе предвид неотложността на представянето и оптимизиране на мерките за защита от инфекция като пространствено отдалечаване и след използване на възможностите на телемедицината. | Консенсус (86%) |
| 2.2 | По време на пандемията всички ендоскопски изследвания трябва да се провеждат при специални защитни мерки. Степента на защитните мерки трябва да бъде адаптирана към риска. | силен консенсус (98%) |
| 3.1 | Пациенти с IBD и имуносупресивна терапия обикновено нямат повишен риск от тежко протичане на SARS-CoV-2 инфекция. Следователно имуносупресивната терапия не трябва да се намалява в случай на леко до умерено заболяване COVID-19. Дългосрочната терапия със системни стероиди, особено в дози над 20 mg преднизон еквивалент/ден, е изключение. Следователно това трябва да се избягва, доколкото е възможно, или, доколкото е клинично обосновано, да се намали и спре. | Консенсус (84%) |
| 3.2 | При пациенти с тежка болест на COVID-19, терапията с тиопурини, метотрексат и тофацитиниб трябва да бъде спряна и рестартирана след преодоляване на инфекцията. | Консенсус (94%) |
| 3.4 | По време на пандемията на SARS-CoV-2, биологичната терапия с очаквано бързо начало на действие трябва да се предпочита пред високите дози системна стероидна терапия в острия епизод. | Консенсус (85%) |
| 4.3 | Хоспитализираните пациенти с IBD и COVID-19 трябва да получат поне една тромбопрофилактика. При амбулаторни пациенти с IBD с COVID-19 решението за профилактика на тромбоза трябва да бъде взето щедро в съответствие с индивидуалния им рисков профил и съпътстващите лекарства. | силен консенсус (95%) |
Раздел 1
Болестна активност при пациенти с IBD и заболяване COVID-19. Повечето пациенти с IBD развиват COVID-19 във фаза на ремисия. Пациентите с умерена до тежка активност на болестта на IBD са по-склонни да бъдат хоспитализирани 12 .
Патомеханизмът на стомашно-чревните симптоми при болестта COVID-19 е неясен. Вирусът SARS-CoV-2 се свързва с ACE2 рецептора, който се намира в целия стомашно-чревен тракт, т.е. H. от хранопровода до около ректума и прониква в клетката. Това пряко увреждане от нахлуващи вируси може да бъде толкова тежко, че пациентите да имат хеморагичен колит 13. Има и пациенти, при които откриването на вируса в гърлото или храчките е било отрицателно, но които са имали положително откриване на вируса в изпражненията 14. Вторичната малабсорбция поради увредени ентероцити може да играе роля 15 .
Извън Ухан/Хубей има наблюдения, че делът на по-меките градиенти е по-висок от 80%. Естествено, размерът на процент зависи от размера на извадката и от обстоятелствата, при които са идентифицирани пациентите (масов скрининг или подход, ориентиран към симптомите). Всички публикации обаче показват подобно честотно разпределение на симптомите 16 17 18 19 (вж. Фиг. 2).
Симптоми на пациенти с COVID-19. (Данни от ECDC, 2020: „Европейската система за наблюдение (TESSy) 20. Информацията за увреждане на обонянието/вкуса идва от различни европейски проучвания 21. Симптомите на поредица от случаи на пациенти с IBD са показани като точки 11 .
Глава 1: Риск от заболяване COVID-19 при пациенти с възпалителна болест на червата
Систематичните проучвания на пациенти с IBD показват, че те са силно загрижени, че са изложени на повишен риск от заразяване с ТОРС-CoV-2 22 . Първите епидемиологични данни показват, че пациентите с IBD нямат повишен риск от развитие на COVID-19 . Например, IBD Elite Union, седмият по големина център за IBD в Китай, който се грижи за повече от 20 000 пациенти, не е описал случай на COVID-19 при пациенти с IBD 23. В Италия не е установен случай в систематично наблюдавана кохорта от 522 пациенти 24; по-голяма кохорта от Мадрид с 1918 пациенти с IBD показва 12 инфекции с COVID-19; това съответства на честота от 6,1 инфекции с COVID-19 на 1000 пациенти с IBD с честота в общата популация 6,6/1000 25. В още по-голяма кохорта от Нанси (Франция) и Милано (Италия) с 6000 пациенти се съобщава за честота от 2,5/1000 пациенти с IBD, в сравнение с честота от 1,7/1000 при нормалната популация 26. Слабостта на всички тези проучвания обаче е, че са регистрирани само симптоматични пациенти, а не е тествана цялата кохорта.
За оценка на риска от SARS-CoV-2 обаче, други вирусни инфекции, които се абсорбират през горните дихателни пътища, също са от особен интерес. Описан е повишен риск за пациенти с IBD да развият грип или да бъдат хоспитализирани по тази причина 31. Ko et al. Опишете хоспитализация за пациенти с IBD през първата година на заболяването поради инфекции при 7,9%; повече от 1/3 от това се причинява от инфекции на дихателните пътища 32 .
Липсват специфични епидемиологични данни за действителното ниво на риска от инфекция при пациенти с IBD на имуносупресивна терапия, което би позволило конкретна оценка на риска за инфекция с ТОРС-CoV-2. Броят на пациентите с биологична терапия или класическа имуносупресия в гореспоменатите кохорти е нисък; в някои случаи това е прекратено в началото на пандемията; следователно номерата на делата са твърде ниски, за да се правят надеждни изявления. Без съмнение общият риск от бактериални и вирусни инфекции при пациенти на имуносупресивна терапия или стероидни лекарства е значително увеличен; те също причиняват повишена смъртност 39. Епидемиологичните проучвания от Ломбардия в Италия върху 1193 пациенти с псориазис и биологични препарати показват повишен риск от инфекция, но не и от тежко протичане в смисъл на необходимост от интензивно лечение или смърт (вж. Също Таблица 3) 40 .