ДОБРЕ ДОШЛИ ПАТИЕНТНА ПАПКА ЗА ВАШИЯ СТАЦИОНАРЕН ПРИЕМ - PDF безплатно
1 ОБЩА ХИРУРГИЯ ВИСКЕРАЛНА ХИРУРГИЯ АВАРИЯ ХИРУРГИЯ ОРТОПЕДИЯ ХРУРБАЛНА ХИРУРГИЯ ВАСКУЛАРНА ХИРУРГИЯ ГИНЕКОЛОГИЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЪТ НА ПАЦИЕНТА ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ НА АМБУЛАНЦИЯ/МЕДИЦИНСКИ ПРИЕМ!
5 МОЛЯ, ВЗЕМЕТЕ СЕ С ВАС В ДНЯ НА ПРИЕМАНЕ Ще бъда приет на този ден: Дата Колко час: am Тип прием: Стационарен лекуващ лекар Амбулатория главно отделение трезвен (без ядене, пиене и пушене от предишната вечер) не трезвен Къде да се регистрирам? Главна входна станция на портата 1 или станция 2 В случай на краткотрайно заболяване или някаква друга пречка, ви молим да откажете планирания час за операция навреме по телефона, в противен случай ще трябва да потърсим направените от вас разходи. 5
9 ФОРМА ЗА ПРИЕМ НА ПАЦИЕНТИ Пълна само за стационарно лечение! За да избегнете дългите часове на изчакване в деня на приемане в болница, можете да се регистрирате предварително при нас. След вашия анестетичен разговор, моля, свържете се с нашия персонал за приемане на портата. Моля, попълнете този формуляр предварително. Много благодаря. ДАННИ ЗА ПАЦИЕНТА Поздрав: Име: Заглавие: Име: Дата на раждане: Националност: Място на раждане: Име на раждане: Семейно положение: Религия: Улица, номер на къща: Пощенски код, местоживеене: Телефон: Имате ли предварително указание? Мобилен телефон: Да (Ако отговорът е да, моля, носете копие.) Не ПРОФЕСИЯ Професия: Работодател: Адрес: СВЪРЗАНИ/КОНТАКТ Връзка с пациента: Име: Име: Телефон: ДАННИ ЗА ДОКТОР Препращащ лекар (специалист): Адрес: Общопрактикуващ лекар: Адрес: Съгласен съм документите ми за изписване да се изпращат на семейния ми лекар. Да Не ЗАКОНОДАТЕЛЕН ПРЕДСТАВИТЕЛ/НАДЗОР (напр. За деца под 18-годишна възраст) Фамилия: Име: Дата на раждане: Улица, номер на къща: Пощенски код, град: Телефон: Мобилен телефон: Моля, попълнете гърба 11
10 БЮДЖЕТИ НА РАЗХОДИТЕ Здравна застраховка: Адрес: Застрахователен номер: Статус: Валиден до: Вид застраховка: Член/семейство/пенсионер Ако семейна застраховка, тогава на (фамилия, име, адрес): Дата на раждане на основното осигурено лице: Самоплатец: Фактурата за стационарен престой се изпраща директно на пациента или негова правна. Представен представител. Имате възможност да платите сумата на фактурата чрез SEPA или директен дебит. ДОПЪЛНИТЕЛНИ УСЛУГИ 1-стая стая 99,90 2-стая стая 55,12 до% Получател на фактура по незадължителна услуга: частно здравно осигуряване самоплатец Име: Адрес: Застрахователен номер: Статус: Валиден до: Вид на застраховката: Член/семейство/пенсионер или издайте мандат за директен дебит на SEPA. В този случай ви молим да попълните отделния формуляр (стр. 20). БЕЛЕЖКА ЗА ПРИЕМ Бях информиран за възможността да проверя общите условия (AVB). Имам едно копие от договора за съгласие за лечение в съответствие с 17в (5) KHG за предаване на данни до частна здравноосигурителна компания на незадължителното споразумение за услуги за стаи с 1 или 2 легла. Място, дата Подпис на пациента или общо Представител 12