Дългосрочни резултати след интервенционно затваряне на екрана на дефекти на предсърдната преграда от тип II (ASD
Дипломна работа Дългосрочни резултати след интервенционно затваряне на дефекти на предсърдната преграда от тип ll (ASD ll) при деца, подадени от Джулия Собел за придобиване на академична степен на доктор по медицина (д-р мед. Университет) в Медицинския университет в Грац в Университетската клиника Детска и юношеска медицина Клиничен отдел по детска кардиология под ръководството на Унив. - проф. Д-р мед. унив. Андреас Гамилшег Грац, 27.09.2016
С декларация заявявам в чест, че съм написал настоящото произведение независимо и без чужда помощ, че не съм използвал други източници освен дадените и че съм отбелязал пасажите, взети от използваните източници, или дословно, или по отношение на съдържанието. Грац, на 27.09.2016 г. Julia Sobel eh i
Съдържание Благодарности. ii резюме. iii абстрактно. iv Речник и съкращения. vii Списък на фигурите. ix Списък на таблици. xi 1. Въведение. 1 1.1. Определение, епидемиология и патология. 2 1.2. Ембриология. 5 1.3. Етиология. 7 1.4. Патофизиология и хемодинамика. 8 1.5. Клиника. 10 1.6. Естествен ход и прогноза. 11 1.7. ASD и бременност. 12 1.8. Диагноза. 13 1.8.1. Инспекция и палпация. 13 1.8.2. Аускултация. 13 1.8.3. Рентгенова снимка на гръдния кош. 14 1.8.4. Електрокардиограма (EKG). 14 1.8.5. Ехокардиография. 15 1.8.5.1. Трансторакална ехокардиография (TTE). 16 1.8.5.2. Трансезофагеална ехокардиография (TEE). 18 1.8.5.3. Интракардиална ехокардиография (ICE). 19 1.8.6. Сърдечна катетеризация и ангиокардиография. 19 1.8.7. Ядрено-магнитен резонанс на сърцето (сърдечен ЯМР). 1.8.8. Компютърна томография на сърцето (сърдечна КТ). 21 1.9. Терапия. 22 1.9.1. Консервативна терапия. 23 1.9.2. Хирургична терапия. 23 1.9.3. Катетър-интервенционална терапия. 24 2. Пациенти и методи. 27 пр.н.е.
2.1. Пациенти. 27 2.2. Методи. 30 2.2.1. Материал. 30 2.2.1.1. Amplatzer ᵀᴹ Септален оклудер. 30 2.2.1.2. CardioSEAL/STARFlex ᵀᴹ Система за запушване на септала. 32 2.2.2. Технология на затваряне на чадъра. 33 2.3. Статистика. 38 3. Резултати. 39 3.1. Предварителна интервенция. 39 3.2. Краткосрочни резултати. 43 3.3. Дългосрочни резултати. 46 4. Дискусия. 51 4.1. Проучване на ограничения. 56 4.2. Заключение. 57 5. Библиография. 58 Приложение за събиране на данни. 69 vi
Речник и съкращения a.p. Фиг. ASD ASD l ASD ll ASO AV или приблизително Cm² CSSF CT the EKG et al. Fr h ICE IE kg KG KOF LRS предно-задно изображение Дефект на предсърдната преграда Дефект на предсърдната преграда от първичен тип Дефект на предсърдната преграда от втори тип Amplatzer ᵀᴹ септален оклудер атриовентрикуларен или около квадратни сантиметра CardioSEAL/STARFlex Ech септална единица за оклузия, компютърна ден ден, компютърна карта ден, интракардио ден, интракардио ден, интракардио ден Телесно тегло Площ на телесната повърхност ляв-десен шънт vii
LA m ляво атриум метри m² квадратни метра макс. mg min mm mmhg MRI Qp Qs RA RV sec Tab.TTE TEE vs. максимален милиграм минута милиметър милиметър живачен магнитен резонанс томография белодробен кръвен поток системен кръвен поток дясно предсърдие дясна камера втора таблица трансторакална ехокардиография трансезофагеална ехокардиография спрямо z. Б. например Z. п. Състояние съгласно viii
Фигура 30: Намаляване на скоростта в белодробната артерия. 48 Фигура 31: Брой останали шунтове след интервенционно затваряне на чадъра. 49 Фигура 32: Брой останали шунтове при последната проверка. 49 х
Списък на таблици Таблица 1: Разпределение на честотата на имплантираните екрани от 1998 до 2014 г. 39 Таблица 2: Вторични сърдечни диагнози. 41 Таблица 3: Екстракардиални вторични диагнози. 41 Таблица 4: Данни за ехокардиография. 42 Таблица 5: Брой ASO в зависимост от размера. 44 Таблица 6: Брой екрани на CSSF в зависимост от размера. 44 xi
Интервенцията, както и дългосрочните резултати с възможни късни усложнения се записват и сравняват с резултатите от международната литература. 1.1. Определение, епидемиология и патология ASD е вроден дефект на веществото в междупредсърдната преграда (4). След вентрикуларния септален дефект ASD е вторият най-често срещан вроден сърдечен дефект (27) с честота 1 на 1500 раждания, като жените са засегнати два пъти по-често (28). Тъй като ASD често може да остане незабелязан в зряла възраст, това е най-честият нелекуван вроден сърдечен дефект в зряла възраст (27, 29). Фигура 1: Схематично представяне на ASD (VCS: горна куха вена, VCI: долна куха вена, RA: дясно предсърдие, RV: дясна камера, LA: ляво предсърдие, LV: лява камера, PA: белодробна артерия, Ao: аорта,: лява Right-Shunt) от Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Вътрешни органи: 118 таблици. 2., преработен. и опит. Издание Щутгарт [наред с други]: Thieme; 2009. (1) 2
Дефектите на коронарните синуси са само спорадични. Преградата, която е разположена между ЛА и коронарния синус, отсъства частично или напълно (30). В комбинация с персистираща лява горна куха вена, която се влива в LA, дефектът се нарича синдром на Raghib (36). В много редки случаи не е налице нито primum septum, нито secundum septum, което води до пълно отсъствие на междупредсърдната преграда (37). Този дефект се нарича cor triloculare biventriculare или атриум комуна и често се свързва с други сърдечни дефекти (5, 38). И накрая, различните форми на ASD могат да бъдат част от сложен, вроден сърдечен дефект като: Б. при транспонирането на големите артерии, тетралогията на Fallot или при еднокамерни сърдечни дефекти (39). Фигура 2: Форми на дефекти на предсърдната преграда а) нормално образуване на преграда в предсърдието. б-д) ASD ll. е) Cor triloculare biventriculare. от Sadler TW. Медицинска ембриология. 11., актуализиран и валиден. Издание Щутгарт [наред с други]: Thieme; 2008. (37) 4
Фигура 3: Септация на предсърдията a, c, e, g, i, k) Фронтални секции, преден изглед. b, d, f, h, j) Сагитални секции, поглед отдясно. a, b) Septum primum расте към атриовентрикуларния канал. в, г, д, е) Образуване на фораменния секудунд. ж, з) Развитие на преградата. i, j) Десен-ляв шънт над овалния отвор. к) Septum primum се притиска към septum secundum. от Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Вътрешни органи: 118 таблици. 2., преработен. и опит. Издание Щутгарт [наред с други]: Thieme; 2009. (1) Горната част на septum primum постепенно се отдръпва, докато долната част заедно с преградата secundum създава вид затваряне на клапана. Тесният, гъвкав септум примум може да лежи срещу стабилния септунд на преградата и по този начин предотвратява връщането на кръвта от LA в RA (38). Този механизъм е от решаващо значение според 6
на раждане. Поради рязкото следродилно нарастване на белодробната перфузия и в резултат на това повишаването на налягането в LA, частта от септума примум, която функционира като клапан на овалния отвор, се притиска към преградата и овалната ямка по този начин се затваря (37). Фигура 4: Схематично представяне на позиционните връзки на septum primum, foramen ovale и septum secundum преди и след раждането от Moore KL, Persaud, Trivedi V. N. Ембриология. 5-то издание Мюнхен [наред с други]: Elsevier, Urban & Fischer; 2007. (38) Ръбът на septum primum и limbus fossae ovalis са свързани помежду си при около 50% от всички хора след ранна детска възраст, докато при около 25% от възрастните foramen ovale остава отворен за сонда. В повечето случаи обаче това няма хемодинамичен ефект (6). 1.3. Етиология По-голямата част от ASD се дължи на неразличима причина и се среща спорадично. Въпреки това генетичните фактори и условията на околната среда изглежда оказват влияние върху развитието на ASD (30). Промените в гените, отговорни за септацията на сърцето, са свързани с развитието на дефекти (40). Примери за това са мутации в гени, които са 7
Фигура 5: Схематично представяне на хемодинамиката на сърдечно-съдовата система със стойности на налягане и насищане с кислород за ASD II (цифри, закръглени: стойности на наситеност в%, дебели числа: стойности на налягане в mmhg) Университетска клиника по педиатрия и юношеска медицина Грац, Клиничен отдел по детска кардиология 1.5. Клинични характеристики Клиничните симптоми на ASD варират от асимптоматични пациенти до намаляване на физическата работоспособност и рядко чак до дясната сърдечна недостатъчност. Тъй като по-голямата част от пациентите първоначално нямат или имат само малко симптоми и физическото им развитие съответства на нормата, диагнозата обикновено се поставя случайно. Б. в контекста на респираторна инфекция (6). Голяма, хемодинамично ефективна LRS може да се прояви в ранна детска възраст с признаци на хронична сърдечна недостатъчност като неуспех, тахидиспнея и повтарящи се белодробни инфекции (64). 10
Апикален четирикамерен изглед или увеличен в парастерналната къса и дълга ос, тогава това е индикация за шънт от над 40% (6). В М-режим обикновено има намалено или дори парадоксално движение на преградата (5). Размерът на шунта може да бъде оценен ехокардиографски въз основа на скоростите на потока, използвайки доплер ехокардиография. За тази цел скоростите на потока на десните сърдечни клапи се сравняват със скоростите на левите сърдечни клапи. Обикновено скоростта на потока отдясно е максимум около 60% от скоростта на потока отляво. Ако обаче тези от дясната страна са над 80% в сравнение с тези отляво, тогава има съответна LRS. Шунтиращият обем може да се изчисли от обемите на потока в аортната и белодробната клапа (5). Други допълнителни вродени аномалии като: Б. може да се изключи частично запушване на белодробната вена (6). Фигура 6: Трансторакална ехокардиография с цветен доплер (апикален 4-камерен изглед): ляв-десен шънт в ASD II (RV: дясна камера, LV: лява камера, RA: дясно предсърдие, LA: ляво предсърдие, ASD II ) Университетска клиника по педиатрия и юношеска медицина Грац, Клиничен отдел по детска кардиология 17
Фигура 7: TEE: ASD II с тъканен мост (LA: ляво предсърдие, RA: дясно предсърдие,: ляво-дясно шунт) Университетска клиника по детска и юношеска медицина Грац, Клиничен отдел по детска кардиология 1.8.5.3. Интракардиална ехокардиография (ICE) ICE не се използва рутинно за диагностика поради инвазивността на изследването. В някои центрове този метод се използва за сложен ASD вместо TEE за интервенционно затваряне на чадъри (35). 1.8.6. Сърдечна катетеризация и ангиокардиография Сърдечната катетеризация едва ли е необходима за първичната диагноза ASD II, но в повечето случаи предшества интервенционално затваряне на екрана. Преди интервенцията се използва за хемодинамични 19
Вместо това антибиотична профилактика. Обикновено първо се извършва хемодинамична оценка с оксиметрия и с определяне на стойностите на белодробното артериално налягане за изчисляване на LRS и белодробното съдово съпротивление. Тъй като ASD често не е кръгла и ръбът на тъканта на ASD често е мек и гъвкав, размерът на ASD след това се определя в повечето центрове посредством оразмеряване с балон. Балонен катетър се прокарва в ASD чрез направляващ проводник, вкаран в горната лява белодробна вена и след това се пълни, докато повече не може да се види LRS в TEE в цветния доплер. Размерът на чадъра се избира въз основа на диаметъра, определен в областта на талията на балона (7) (фиг. 8 и 9). Фигура 8: TEE: оразмеряване с балон на ASD II (стрелки) (LA: ляво предсърдие, RA: дясно предсърдие) Университетска клиника по педиатрия Грац, Клиничен отдел по детска кардиология 25
Фигура 9: Флуороскопия по време на балонно оразмеряване на ASD (ap ray path) Университетска клиника по педиатрия и юношеска медицина Грац, Клинично отделение по детска кардиология Системите за чадъри, които в момента се използват на пазара, се състоят в голяма степен от две стъкла, които са централно свързани чрез диск са свързани (вижте в Метод). След имплантиране на чадър, профилактиката на тромбоза, обикновено с ацетилсалицилова киселина, обикновено се извършва през първите шест месеца, докато повърхностите на чадъра са напълно ендотелизирани. Само в изключителни случаи като Б. В случай на допълнителна коагулационна аномалия с повишена склонност към тромбоза, профилактиката на тромбоза се извършва чрез орална антикоагулация. Освен това през този период трябва да се спазва стриктна профилактика на ендокардит (7). 26-ти
Включен е оклудер при 88 (83,0%) пациенти. За останалите 18 (17,0%) опитът за имплантиране на чадър трябва да бъде прекратен поради анатомичните условия. От 88 пациенти обаче данните могат да бъдат записани само за 75 (85,2%), тъй като при 13 (14,8%) необходимите файлове и протоколи не могат да бъдат намерени или вече са били премахнати от Университетската клиника по педиатрия в Грац . Според това 75 пациенти отговарят на критериите за включване, които са анализирани за това проучване (фиг. 10). 28
Пациенти общо n = 207 възрастни (> 18 a) n = 101 деца (18 a) n = 106 няма имплантиране на чадър n = 18 имплантиране на чадър n = 88 не могат да бъдат събрани данни n = 13 данни могат да бъдат събрани n = 75 ASO n = 62 CSSF n = 13 загуба за проследяване n = 5 проследяване n = 57 проследяване n = 13 проследяване общо n = 70 Фигура 10: Схема за хода на изследването (ASO: Amplatzer ᵀᴹ Septal Occluder, CSSF: CardioSEAL/STARFlex ᵀᴹ Septal Система за оклузия) 29
Десният предсърден диск на двойния чадър с централна резба се завинтва върху твърд проводник за доставка и се сгъва в къса ключалка за зареждане (фиг. 14-17). Фигура 14: ASO преди завинтване на проводника за доставка Фигура 15: ASO при завинтване на проводника за доставка Фигура 16: ASO, завинтване на проводника за доставка Фигура 17: Зареждане на ASO в шлюза Първата стъпка е чрез една в горната част Лявата (или рядко дясната) белодробна вена, разположена водещ проводник, прокара дълга обвивка с диаметър 8 10 френски в LA. След отстраняване на дилататора и направляващата жица, дългата обвивка се продухва от въздушни мехурчета. След това късата ключалка за зареждане се свързва с дългата ключалка с чадъра, фиксиран към проводника за доставка и се сгъва нагоре и избутва напред през него, докато левият предсърден диск в LA се разгъне свободно (Фиг. 18-21). 34
Фигура 18: Подобряване на ASO Фигура 19: Разгъване на екрана на лявото предсърдие Фигура 20: Флуороскопия (страничен път на лъча): Заключване в LA със сгънат екран в ключалката Фигура 21: Флуороскопия (страничен път на лъча): освобождаване на диска на лявото предсърдие в LA сега изтеглен, като в същото време пуска и централния диск, за да централизира екрана в дефекта до 35
почива левия предсърден диск от лявата страна на междупредсърдната преграда. С умерено издърпване на кабела за доставяне, позицията на екрана на лявото предсърдие се задържа върху междупредсърдната преграда и в същото време обвивката се изтегля, докато десният предсърден диск се разгъне в RA (фиг. 22-25). Фигура 22: Освобождаване на централния диск Фигура 23: Начало на освобождаване на екрана на дясното предсърдие Фигура 24: Рентгенови лъчи (страничен път на лъча): Освобождаване на централния диск Фигура 25: Рентгенови лъчи (страничен път на лъча): Освобождаване на десния предсърден диск в RA 36
След като в TEE, както и при флуороскопията е проверено правилното и стабилно прилягане на двете стъкла в съответния атриум, те се отстраняват чрез отвиване на екрана от кабела за подаване (фиг. 26 и 27). Фигура 26: флуороскопия (страничен път на лъча): отстраняване на ASO от кабела за доставяне Фигура 27: флуороскопия (страничен път на лъча): освободен двоен екран, ръчно инжектиране през шлюза След отстраняване на шлюза, мястото на пробиване в слабините е снабдено с превръзка под налягане. Системната хепаринизация продължава най-малко 24 часа. Последващите проверки винаги се състоят от физикален преглед, ЕКГ и ехокардиография и трябва да се проведат за всички пациенти след 24 часа, 6 месеца и 1 година. Ако няма аномалии, тогава са достатъчни проверки на интервали от 1 2 години. 37