Дългосрочни ефекти на лъчева терапия
На фокус: Преживели рак
Дългосрочни ефекти на лъчева терапия
Симптоми, поддържащи мерки, стратегии за избягване
Голяма общност от оцелели от рак е едно от най-големите постижения в изследванията на рака. Все повече и повече дългосрочно оцелели също изпитват дългосрочните ефекти на лъчетерапията. Всеки орган има свой специфичен отговор на йонизиращото лъчение. Тази статия разглежда симптомите и тяхната документация, поддържащи мерки и стратегии за избягване.
Броят на оцелелите от рак се увеличава поради непрекъснатото подобряване на стратегиите за лечебна терапия. Поддържането на качеството на живот чрез намаляване и идентифициране на дългосрочните ефекти, както и чрез поддържащи мерки се премести във фокуса на лъчетерапията заедно с контрола на тумора. Това е особено важно за лъчева терапия в детска възраст и за стереотаксично-аблативна лъчетерапия (SART). Съвременните лъчеви техники като интензивно-модулирана лъчетерапия (IMRT), обемно-модулирана дъгова терапия (VMAT) и протонна терапия позволяват целенасочено облъчване на туморната област, като в същото време защитават нормалната тъкан. Дългосрочните радиационни ефекти рядко се документират. Следователно е важна подходяща система за документиране с оценяване. Системата CTCAEv4.03 (= нежелани събития с общи критерии за токсичност) се е утвърдила в онкологията. В допълнение бяха публикувани количествените анализи на нормалните тъканни ефекти в клиниката (QUANTEC), важен документ за „ограниченията доза-обем“.
Основи на дългосрочните радиационни ефекти
Клиничните и хистологичните последствия се развиват след месеци или години, са необратими и могат да бъдат самоограничаващи се или прогресиращи,
РЕЗЮМЕ
Радиационни късни ефекти
Нарастващата общност на оцелелите от рак е постижение на изследванията на рака. Повече пациенти вероятно ще получат късни радиационни ефекти, които са необратими и намаляват качеството на живот, както и общата преживяемост. Идентифицирането и докладването на късни ефекти, използвайки критериите CTCAEv4.03 от клинициста, е важно за започване на медицински интервенции и за повишаване на знанията за толерантността на органите и стратегиите за избягване по време на модерна целенасочена и високодозова лъчетерапия.
Ключови думи: радиационни късни ефекти, CTCAEv4.03, QUANTEC, фиброза, исхемична атрофия, некроза.
10 ШВЕЙЦАРСКИ СПИСАНИЕ ЗА ОНКОЛОГИЯ 4/2014
На фокус: Преживели рак
Безсимптомно; наблюдавам; без намеса Леки симптоми; Посочени стероиди
Тежки симптоми; медицинската намеса показва животозастрашаващи последици; спешна намеса
Леко когнитивно разстройство; не пречи на работата/училището/представянето; Умерен; пречи на работата/училището/представянето; Сериозно; значително ограничение на
не са посочени специализирани учебни помагала
може да живее самостоятелно; Образователните пособия частично показват ефективността в работата/училището/живота
Ендокринно разстройство Симптоматично; наблюдавайте; никаква намеса
Лек; минимална, локална или неинвазивна намеса; Труден, не застрашаващ живота; Хоспитализация; ограничена животозастрашаваща; необходима е спешна намеса
ADL в самодостатъчност
Увреждане на зрителния нерв Безсимптомно; наблюдавайте
Нарушена зрителна острота (по-добра от 20/40)
Намалена зрителна острота (20/200)
Слепота (по-лоша от 20/200)
Безсимптомно; наблюдавам; леки симптоми,
Симптоматично; множество агенти; ограничен ADL
Симптоматично; значително зрително увреждане (20/200); необходима оперативна намеса
Нарушение на слуха Субективна промяна без документация
Загуба на слуха, слухов апарат не е посочен; ограничена загуба на слуха при ADL; Слухов апарат или намеса;
Нарушение на слуха до тежка двустранна загуба на слуха
ограничен ADL за самодостатъчност
(> 80 dB при 2 kHz); не се коригира
Симптоматично; ограничен ADL
Тежки симптоми; ограничен ADL при
Животозастрашаваща; необходима е спешна намеса
не е посочена намеса
Сухота в устата Симптоматично; без значителна промяна в храненето;
Леки симптоми; Промени в храненето; нестимулиран
Невъзможност да се яде достатъчно; стомашна -
нестимулиран поток на слюнка> 0,2 ml/min
Сонда индексирана; нестимулираното слюноотделяне от 50 Gy/2 Gy може да доведе до фокални съдови, глиални и невронални увреждания с различно изразен невропсихологичен и неврологичен дефицит. При 72 Gy/2 Gy 5% от засегнатите имат некроза на ЦНС (3). Фокалната некроза се проявява като всяка друга маса, но може да доведе до прогресивна активна некроза (псевдопрогресия), която трябва да бъде разграничена от рецидив на тумора. Профилактичното облъчване на целия мозък с 25 Gy/2,5 Gy или 30 Gy/3 Gy води до влошаване на комуникацията, интелектуалните способности и паметта при 15% (4). Следователно основното когнитивно записване е важно. По-нови проучвания изследват "щаденето на хипокампуса" като стратегия за намаляване на токсичността (SAKK 15/12). При деца, особено 18 Gy/2 Gy до забавяне на умственото развитие с влошаване на IQ. Мозъчният ствол трябва да се използва, за да се избегнат животозастрашаващи усложнения
Дози от 40 Gy/2 Gy водят до "синдром на сика" с последователна загуба на очите. Облъчването на кохлеята с> 50 Gy/2 Gy причинява спад от 15 dB, при> 60 Gy/2 Gy възможна загуба на слуха (7). L Хипофиза/хипоталамус: Облъчването на хипофизата (25 Gy/2 Gy) може да доведе до нарушаване на хормоналната ос (GH, TSH, ACTH) с последващо забавяне, апатичност, затлъстяване и намалена устойчивост след поне 6 до 24 месеца. Рискът от хипотиреоидизъм се увеличава с дози> 42 Gy/2 Gy. При децата невроендокринните усложнения са по-сериозни. Често има нарушения на растежа или плодовитостта (> 30 Gy/2 Gy) (8). L гръбначен мозък: Необратимите късни последици върху гръбначния мозък са непълни (Браун-Séquart, spinalis anterior, синдром на Валенберг) или пълна (синдром на напречното сечение) миелопатия. След 54 Gy/2 Gy рискът е по-малък от 1% (9). Интермитентното влошаване започва с дис и парестезии, нарушения на сензорната система и пирамидалния тракт и се превръща в спастична, по-късно вяла пареза. Пациентите често умират от усложнения, свързани с парализа (пневмония, тромбоемболия).
ШВЕЙЦАРСКИ СПИСАНИЕ ЗА ОНКОЛОГИЯ 4/2014
На фокус: Преживели рак
Степен 1 Лека хипоксемия; радиологична белодробна фиброза 1/3 от гръдния обем; тежка атрофия
Степен 4 животозастрашаващи последици; Необходима интубация с вентилационна поддръжка; рентгенологична белодробна фиброза> 75% с тежко пчелно питане Симптоматично; нестабилна стенокардия +/- инфаркт на миокарда, повишени нива на ензими, хемодинамично нестабилна животозастрашаваща; необходима спешна намеса -
Степен 2 Симптоматична; посочена е медицинска намеса
Симптоматично; променена функция на GI; Посочени чревни остатъци -
Хронично бъбречно заболяване
Ректално кървене
eGFR или CrCl> 60 ml/min/1,73 m2 или протеинурия 2+; Протеин/креатинин в урината> 0,5 леко; не е необходима намеса
eGFR или CrCl 30–59 ml/min/1,73 m2 Умерено; медицинска намеса или каутеризация
Проктит
Анална/ректална стеноза
Перфорация на пикочния мехур
Обструкция на пикочните пътища (стриктура) Честота на уриниране (пикочен мехур) Диспареуния
Вагинална сухота
Еректилна дисфункция (еректилна честота, ригидност) вагинална фистула
Ректален дискомфорт; никаква намеса
Безсимптомно; наблюдавайте; не е необходима намеса -
Безсимптомно; наблюдавам; няма намеса
Лек дискомфорт/болка при съжителство; облекчава вагиналната сухота с вагинално смазване/естрогени; няма намеса в сексуалната функция Намалена еректилна функция; не е посочена намеса (медикаменти или механични помощни средства)
Безсимптомно; наблюдавам; никаква намеса
Симптоми (напр. Ректален дискомфорт, загуба на кръв, загуба на слуз); медицинска намеса; ограничен ADL Симптоматичен; променена функция на GI
Екстраперитонеална перфорация; Постоянен катетър, посочен Симптоматичен; липса на хидронефроза, сепсис или бъбречна недостатъчност; Дилатация на уретера; Уринарен катетър Limited ADL; посочена е медицинска намеса
Умерен дискомфорт/болка при съжителство; частично облекчен със смазване/естрогени
Умерена вагинална сухота; Нарушаване на сексуалната функция; чести дискомфорти Намалена еректилна функция; Посочена интервенция (медикаменти или механични помощни средства)
Симптоматично; Не е посочена намеса
Безсимптомно; леко вагинално скъсяване
Слабост на тазовите мускули Безсимптомно; наблюдавайте; никаква намеса
Вагиналното съкращаване или стесняване не пречи на физическия преглед симптоматично; не пречи на функцията на пикочния мехур, червата или вагината; ограничена ADL фрактура на косата; лека болка; ограничен ADL; нехирургична интервенция
Тежка симптоматика от степен 3; посочена е елективна хирургическа интервенция
Силно променена GI функция; TPN индексиран
Трептене треперене; лека енцефалопатия; ограничен ADL в eGFR за самообслужване или CrCl 15–29 ml/min/1,73 m2
Необходима е трансфузия, планова хирургична интервенция
Тежки симптоми; Позив или фекална инконтиненция; ограничен ADL при самообслужване Симптоматично; силно променена GI функция; няма спешна хирургическа интервенция; Необходима хоспитализация Интраперитонеална перфорация; избираема радиологична, ендоскопска или оперативна интервенция, посочена Симптоматична; намалена бъбречна функция (хидронефроза, бъбречна недостатъчност); избираема ендоскопска/оперативна интервенция -
Степен 4 животозастрашаващи последици; спешната хирургическа интервенция показва животозастрашаващи последици; необходима спешна намеса Умерена до тежка енцефалопатия; Кома; Животозастрашаващи последици eGFR или CrCl 60 Gy/2 Gy, придружени от кариес, могат да доведат до остеорадионекроза
да води. Профилактичното възстановяване на зъбите преди радиационно лечение е важно. С IMRT долната челюст може да бъде пощадена и рискът от остеорадионекроза може да бъде намален до 1%. L Фаринкс/Ларинкс: Дългосрочна последица в областта на хипофаринкса е дисфагия поради мускулна фиброза и увреждане на нервите. Рискът от аспирация се увеличава с ларингеални дози D 50%> 65 Gy (11). Акустиката на речта се влошава след> 50 Gy/2 Gy на гласните струни (12). Ранната оценка на функцията на речта и преглъщането е важна за ранното откриване на риска от значителна аспирация и недохранване. Ларинксът трябва да бъде пощаден възможно най-много (40–45 Gy/2 Gy, максимална доза
12 ШВЕЙЦАРСКИ СПИСАНЕ ЗА ОНКОЛОГИЯ 4/2014
На фокус: Преживели рак
14 ШВЕЙЦАРСКИ СПИСАНЕ ЗА ОНКОЛОГИЯ 4/2014
На фокус: Преживели рак
CTCAEv4.03 лимфедем
Оток (крайник)
фрактура
Ограничение на ставите
Алопеция
Атрофия на кожата свръхпигментация телеангиектазии
Степен 1 сгъстяване или дискретна промяна на цвета
5–10% странична разлика
Безсимптомно; наблюдавайте; никаква намеса
Степен 2 Значителна промяна на цвета; кожена кожа; Образуване на папили; ограничен ADL> 10–30% разлика в страниците; анатомични структури замъглени; липсващи кожни гънки; ограничен ADL Симптоматичен, но не изместен; Обездвижване
≤ 25% загуба на ROM, намалената ROM има загуба на коса от 25-50% загуба на ROM; ограничен ADL косопад от ≥ 50%; забележимо от разстояние; не са необходими перука или тупи; психосоциално въздействие 10–30%; Стрии или загуба на прикрепена структура Хиперпигментация> 10%; психосоциално въздействие Telangiectasia> 10% телесна повърхност; психосоциално въздействие
Тежки симптоми; ограничен ADL за самодостатъчност -
> 30% странична разлика; Отклонение от нормалните анатомични структури, ограничен ADL при самообслужване Тежки симптоми; Дислокация или отворена рана; Работата показва> 50% загуба на ROM; ограничен ADL за самодостатъчност -
-
Животозастрашаващи последици; посочена спешна намеса -
-
Таблица 4: CTCAEv4.03 критерии за костите и меките тъкани (адаптиран) ADL = дейности от ежедневието; ROM = обхват на движение; Степен 5 = смърт
L далак: След профилактично облъчване на далак с 36–45 Gy при болест на Ходжкин е установена хипоспления (атрофия) с 33% риск от пневмококов сепсис. Следователно трябва да се има предвид стрептококова ваксинация.
Тазова област Сравнете общия преглед в Таблица 3.
L Ректум/анус: Облъчването може да причини исхемичен хроничен проктит със слузеста, често кървава диария, запек, колики и желание за дефекация. Терапевтично могат да се опитат локални стероиди, сулфасалазин, месалазин, сукралфат или витамин Е. Консервативните ограничения на дозата върху ректума се основават на 3D лъчетерапия V 50 Gy 60 Gy/2 Gy. Нарушението на сфинктера на пикочния мехур може да доведе до инконтиненция, докато тригонното щам може да доведе до запушване на уретрата. Радиационната реакция на съдовете води до развитие на типични телеангиектазии с последователна микро- или макрогематурия.
L Полови органи: Яйчниците и тестисите са органите, най-чувствителни към радиация (8). Фракционирана доза от 4–18 Gy води до ановулация/стерилност и симптоми на остеопороза. В
ШВЕЙЦАРСКИ СПИСАНИЕ ЗА ОНКОЛОГИЯ 4/2014
На фокус: Преживели рак
Ранният лимфен дренаж и настройката на компресионните чорапи са важни. Субменталният лимфедем може да се развие в резултат на фиброзата на меките тъкани на шията. L Кожа/коса: Дългосрочните последици са атрофия, пигментни нарушения, телеангиектазии или епилация. 70 Gy/2 Gy на 10 cm2 водят до некроза на кожата за 5% в рамките на 5 години. Измерима загуба на коса настъпва от 14 до 20 Gy/2 Gy, а необратима загуба на коса от 40 до 50 Gy/2 Gy. Намаляването на функцията на себума и потните жлези води до суха, лющеща се кожа със сърбеж. Дългосрочните ефекти върху кожата могат да причинят козметични проблеми.
Дългосрочните радиационни ефекти са необратими и могат да бъдат-
вероятно качеството на живот (напр. дисфагия), психиката като
също оцеляване (напр. миокарден инфаркт, диабет
мелитус) на пациента. Идентификаторите-
катион и комуникацията на дългосрочни ефекти с
CTCAEv4.0 от клинициста е важен за този-
управление на мерките за подкрепа.
Разширяването на знанията за
толерантността на органите (напр. надбъбречните жлези) във възрастта
модерният, целенасочен и високодозов спрей-
PD Dr. мед. Christoph Oehler, MBA Клиника по радиоонкологична кантонна болница Graubünden 7000 Chur E-Mail: [email protected]
Точки за отбелязване
Последните последици от радиацията са необратими и крайни
Принципът е да се избягват, като се спазват ограниченията доза-обем (QUANTEC).
L Дългосрочните ефекти на радиацията никога не трябва да бъдат априорни причини
на проблем на пациента може да се приеме, без да се изключват диференциалните диагнози.
L Идентифицирането и степенуването на Strah-
Късните ефекти на лещата (CTCAEv4.03) от клинициста са важни за започване на подходящи поддържащи мерки.
L Необходимо е публикуването на дългосрочни радиационни ефекти-
копайте за разширяване на знанията за толерантността на органите в ерата на модерната лъчева терапия.
Подуване:
1. Brush J, Lipnick SL, Phillips T, et al.: Молекулярни механизми на късно увреждане на нормалната тъкан. Semin Radiat Oncol. 2007; 17 (2): 121-30.
2. Delanian S, Lefaix JL: Текущо управление при късно нормално увреждане на тъканите: индуцирана от радиация фиброза и некроза. Semin Radiat Oncol. 2007; 17 (2): 99-107.
3. Lawrence YR, Li XA, el Naqa I, Hahn CA, et al.: Ефекти на облъчване доза-обем в мозъка. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010; 76 (3 Suppl): S20-7. Преглед.
16 ШВЕЙЦАРСКИ СПИСАНИЕ ЗА ОНКОЛОГИЯ 4/2014