дислипидемия
Дислипидемиите са аномалии в метаболизма на липопротеините, включително свръхпродукция и дефицит на липопротеини. Те могат да се проявят с едно от следните: хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия и хипер-LDL или Намаляване на HDL.
Дислипидемията е тясно свързана с атеросклероза, като основна причина за развитието на исхемични заболявания. Сърдечно-съдовите и мозъчно-съдовите исхемични събития са водещата причина за смъртност и заболеваемост в света. Разбирането за патофизиологията на дислипидемията се увеличи през последните години, което доведе до разработването на ефективни терапевтични стратегии. (2) (10)
Няма граница между нормални и анормални нива на липидите, тъй като измерването на липидите е непрекъснато. Вероятно съществува линейна връзка между нивата на липидите и сърдечно-съдовия риск, така че много хора с нормални нива на холестерол се възползват от по-ниските нива на холестерол. Няма числени дефиниции на дислипидемия; терминът се прилага за нивата на липидите, за които е доказано, че лечението е от полза. Доказателствата за ползите са по-силни за понижени триглицериди и понижен HDL. В общата популация има по-малко доказателства за ползи, отчасти защото ниските триглицериди и ниският HDL са по-предсказуеми за сърдечно-съдовия риск при жените, отколкото при мъжете. (1) (9)
Дислипидемията е една от най-важните модифицируеми рискови фактори за атеросклеротично артериално заболяване. Поради това е необходимо да се определи причината за дислипидемия, да се оцени здравето и индивидуалните рискове, да се установят терапевтични цели и ясно разбиране на механизма и ефектите на липидопонижаващите агенти.
Въпреки че нивата на LDL се считат за основна цел при лечението на дислипидемия, данните показват, че HDL и триглицеридите също са свързани с коронарен риск и не трябва да се пренебрегват. Ако желаното ниво не може да бъде получено чрез монотерапия, ще се обмисли комбинирана терапия. (10)
Патофизиологичен механизъм
Липидите са разнообразна група химикали, които са слабо разтворими във водна клетъчна среда. Основните са холестеролът, триглицеридите и фосфолипидите. Холестеролът е от съществено значение за растежа и развитието на клетките. Може да се получи от диетата или да се синтезира de novo. Абсорбцията на триглицериди е пълна, докато тази на холестерола варира между 30-50%. Ендогенният синтез на холестерол в черния дроб се контролира от ензима HMG-CoA редуктаза.
Липидите се транспортират в плазмата като компоненти на липопротеиновите комплекси. Липопротеините са сферични комплекси, изградени от стотици липидни и протеинови молекули. Протеините, наречени аполипопротеини, заемат повърхността на липопротеините. Те служат като интерфейс между водната и липидната среда и играят важна роля в регулирането на липидния транспорт и метаболизма на липопротеините.
Липопротеините се класифицират въз основа на тяхната плътност във възходящ ред: хиломикрони, VLDL, IDL, LDL, HDL. (9) (10)
Причини и рискови фактори
Видове дислипидемия:
Първична дислипидемия
Определени са няколко моногенни нарушения, които водят до различни видове дислипидемия, но в повечето случаи етиологията е полигенна. Тези отклонения засягат нивото на плазмените липопротеини чрез свръхпроизводство на липопротеини и/или тяхното ниско елиминиране. Основните причини са единични или множествени генетични мутации, които причиняват или свръхпроизводство, или недостатъчно елиминиране на триглицериди или LDL холестерол, или недостатъчно производство или прекомерно елиминиране на HDL. Те са основните причини за дислипидемия при деца и не включват висок процент от случаите при възрастни. (2) (10)
Генетични дислипидемии:
- фамилна хиперхолестеролемия, дефицит на чернодробна липаза
- apoB100 семеен дефицит, семеен дефицит на HDL
- полигенна хиперхолестеролемия, болест на Танжер
- LPL дефицит, апо C-II дефицит, болест на рибешкото око
- фамилна хипертриглицеридемия, фамилен дефицит на LCAT
- комбинирана фамилна хиперлипидемия, апо А/апо С-III дефицит
- фамилна дисбеталипопротеинемия, първична хипоалфалипопротеинемия
- церебротендинозна ксантоматоза, ситостеролемия, болест на Волман.
Вторична дислипидемия
Много медицински състояния са свързани с лека или тежка дислипидемия дори при липса на генетична мутация.
Знаци и симптоми
Симптомите, свързани с дислипидемия, са различни и могат да се наблюдават само по време на рутинно изследване. Хората може да са с наднормено тегло или да имат ангина в началото. Понякога липидните аномалии могат да бъдат диагностицирани за първи път след инфаркт или исхемичен инсулт. Безболезнени възли, наречени ксантоми, могат да се видят на повърхността на сухожилията и ставите. Те се дължат на вътреклетъчното и извънклетъчното съхранение на холестерол. (7)
Дислипидемията е основен риск за атеросклероза, процес, който засяга коронарната, мозъчната и периферната артериална циркулация.
Самата дислипидемия обикновено не причинява симптоми, но може да доведе до симптоматично съдово заболяване, включително коронарна артериална болест и периферна артериална болест. Високите нива на LDL могат да причинят ксантела на клепачите, arcus corneae и сухожилни ксантоми на ахилесовото сухожилие, лакти, метакарпофалангеални стави и сухожилия на коляното. Пациентите с хомозиготна форма на фамилна хиперхолестеролемия могат да имат горепосочените симптоми плюс равнинни или кожни ксантоми. Пациентите с тежки високи нива на триглицеридите могат да имат еруптивни ксантоми по торса, гърба, лактите, седалището, коленете, ръцете и краката. Пациентите с рядка дисбеталипопротеинемия могат да имат палмарни и грудкови ксантоми. (7) (8)
Тежката хипертриглицеридемия (над 200 mg/dl) може да придаде на ретиналните артерии и вени кремообразен вид (lipemia retinalis). Изключително високите нива на липидите могат да придадат млечен вид на кръвната плазма. Симптомите включват парестезии, диспнея и объркване.
Етиологията на атеросклерозата е многофакторна, но причинно-следствената връзка между дислипидемия и атеросклероза е доказана в многобройни проучвания. Доказано е, че намаляването на LDL в плазмата намалява риска от коронарна болест на сърцето при пациенти със и без предварително съществуващо заболяване. Проучванията показват, че окислителната модификация на LDL в артерията е необходима, за да медиира нейната атерогенност. (7)
Диагностична
Диагностика на основните причини
Серумният липиден профил включва измерване на общия холестерол, триглицеридите и HDL холестерола и изчисляването на LDL и VLDL. Подозира се дислипидемия при пациенти с характерни физически характеристики или усложнения на дислипидемия (атеросклеротично заболяване). Съществуват подозрения за първични липидни състояния, когато пациентите имат физически признаци на дислипидемия, преждевременно начало на атеросклеротично заболяване (под 60 години), фамилна анамнеза за атеросклеротично заболяване или серумен холестерол над 240 mg/dl. Дислипидемията се диагностицира чрез измерване на серумните липиди.
Тестването трябва да се извършва по време, докато след разрешаването на острото заболяване, тъй като триглицеридите се увеличават и холестеролът намалява във възпалителното състояние. Липидният профил може да варира в продължение на почти 30 дни след остър миокарден инфаркт, но резултатите, получени 24 часа по-късно, обикновено са достатъчно точни, за да насочат първоначалната хиполипидемична терапия. (9)
Други тестове:
Пациентите с преждевременно сърдечно-съдови заболявания, сърдечно-съдови заболявания с нормални липиди или високи нива на устойчив на лечение HDL вероятно се нуждаят от измерване на Lp (a). С-реактивният протеин и хомоцистеин трябва да се измерват при същите пациенти.
Диагностика на вторични причини
Тестове за вторични причини за дислипидемия, включително измерване на глюкоза на гладно, чернодробни ензими, креатинин, TSH и пикочни протеини, трябва да се извършват при повечето пациенти с новодиагностицирана дислипидемия и когато компонентът на липидния профил се е влошил необяснимо. (6)
Прожекция:
Липидният профил на гладно трябва да се получи при всички възрастни над 20-годишна възраст с повторение на всеки 5 години. Измерването на липидите трябва да бъде придружено от оценка на други сърдечно-съдови рискови фактори: диабет, тютюнопушене, хипертония, фамилна анамнеза за коронарна артериална болест при роднини от първа степен при мъже преди 55-годишна възраст или при роднини от първа степен при жени преди 65-годишна възраст. от години.
Не е определена окончателна възраст, след която пациентите вече не се нуждаят от скрининг, но данните подкрепят скрининга на пациенти на 80-годишна възраст, особено при наличие на сърдечно-съдови заболявания. (2. 3)
Лечение
Основни принципи
Лечението е показано за всички пациенти със сърдечно-съдови заболявания и за някои без (първична профилактика). Особено е желателно да се намали LDL холестерола и вторично хипертриглицеридемия, нисък HDL и метаболитен синдром.
Терапията за деца е противоречива. Промените в диетата могат да бъдат трудни за изпълнение без данни, които да показват, че намаляването на липидите в детска възраст ефективно предотвратява сърдечни заболявания в зряла възраст. Освен това дългосрочната безопасност и ефикасност на хиполипидемичното лечение е под въпрос.
Терапевтичните възможности зависят от конкретната липидна аномалия, въпреки че често съществуват различни липидни аномалии. При някои пациенти една единична аномалия може да изисква няколко терапии, при други еднократно лечение може да е неподходящо за няколко аномалии. Лечението винаги трябва да включва контрол на хипертония и диабет, спиране на тютюнопушенето и ниски дози аспирин при пациенти с риск от инфаркт. Като цяло терапевтичните възможности за жени и мъже са еднакви. (5)
Терапевтичните възможности за всички възрастови групи включват промени в начина на живот (диета и упражнения), лекарства, хранителни добавки, процедурни интервенции и експериментални терапии. (3)
Промени в начина на живот при хиперхолестеролемия
Може да включва хранене и упражнения. Промяната в диетата включва намаляване на приема на наситени мазнини и холестерол, увеличаване на дела на диетичните фибри и въглехидрати.
Промени в начина на живот при нисък HDL
Лечението на повишен HDL може да намали риска от смърт. HDL е дефиниран под 40 mg/dl. Лечението с LDL и намаляването на TG често увеличават HDL. Няма терапевтично ръководство за деца. Лечението включва промени в начина на живот като повишено физическо натоварване и загуба на тегло. Алкохолът увеличава HDL, но не се препоръчва рутинно като терапия поради други странични ефекти. (2)
Промени в начина на живот при хипертриглицеридемия
Въпреки че не е ясно дали hyperTG независимо допринася за сърдечно-съдови заболявания, те са свързани с множество метаболитни аномалии, които допринасят за сърдечно-съдови заболявания (диабет, метаболитен синдром). Няма целева стойност, но стойностите под 150 mg/dl се считат за желателни.
Това ще промени начина ви на живот, включително упражнения, загуба на тегло и избягване на концентрирани захари и алкохол. При диабетици трябва да се следи внимателно кръвната захар. Ако тези мерки не са ефективни, ще се обмисли медикаментозна терапия за понижаване на липидите. Пациентите със силно повишен TG трябва да започнат лечение при диагностициране, за да намалят риска от остър панкреатит. (1) (4)
Лекарства при хиперхолестеролемия
Лекарства с нисък HDL
ниацин:
Това е най-ефективното лекарство за повишаване на HDL. Неговите механизми на действие са неизвестни, но изглежда увеличават HDL и инхибират елиминирането на HDL; може да мобилизира холестерол от макрофаги. Ниацинът намалява TG и намалява LDL. Той причинява обриви, сърбеж и гадене, а премедикацията с аспирин може да намали тези ефекти. Ниацинът може да причини повишени трансаминази, чернодробна недостатъчност, инсулинова резистентност и подагра хиперурикемия. Може да повиши нивата на хомоцистеин. (9)
Повишени Lp (a) лекарства:
Горната граница на Lp (a) е 30 mg/dl. Има малко данни, които да насочват лечението на това състояние. Ниацинът може да бъде полезен. Препоръчва се агресивно понижаване на LDL. (2) (4)
Лекарства при хипертриглицеридемия
фибрати:
Намалете TG с 50%. Изглежда, че стимулират ендотелните LPL, което води до повишено окисление на мастните киселини в черния дроб и мускулите и намален синтез на чернодробна VLDL. Те също така увеличават HDL с до 20%. Фибрациите могат да причинят храносмилателни странични ефекти: диспепсия, коремна болка и повишени чернодробни ензими. Рядко причинява холелитиаза. Фибратите могат да усилят мускулната токсичност, когато се използват със статини и да усилят ефектите на варфарин. (9)
статини:
Те могат да се използват при пациенти с TG над 500 mg/dl, ако присъства и LDL; статините могат да намалят LDL и TG чрез намаляване на VLDL. Ако се увеличи само TG, фибрациите са избор. (2)
Хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия
Може да се лекува с мипомерсен и ломитапид. Mipomersen е антисмислен олигонуклеотид, който инхибира синтеза на ApoB. Прилага се седмично като инжекция и може да причини локални реакции, симптоми на грип и повишени трансаминази. Ломитапид инхибира микрозомалния трансферен протеин на триглицеридите, критичен протеин при образуването на VLDL и хиломикрони. (2. 3)
Лечение на диабетна дислипидемия
Лечението винаги трябва да включва промени в начина на живот, със статини за намаляване на LDL, фибрати за намаляване на TG или и двете. Метформин понижава YG, поради което е избран пред другите антихипергликемични средства. Някои тиазолидиндиони повишават HDL и LDL, а други намаляват TG. Тези антихипергликемични средства не трябва да се предпочитат пред антипиретици за лечение на липидни аномалии при пациенти с диабет, но те могат да помогнат. Пациентите с хиперТГ и по-малко контролиран диабет може да имат по-добър отговор на инсулин, отколкото на перорални антихипергликемици. (6)
Хранителни добавки:
Те понижават холестерола и включват търговски диетични фибри и маргарин или други продукти, които съдържат растителни стерини (ситостерол и кампестерол) или станоли. Последният намалява LDL с до 10%, без да засяга HDL или TG. (10)
Омега-3 мастни киселини:
Във високи дози (1-6 g/ден EPA на ейкозапентаенова киселина и DHA на докозахексаенова киселина) може да бъде ефективен при намаляване на TG. EPA и DHA са активни съставки в морското рибено масло. Страничните ефекти включват оригване и диария. (2) (10)
Процедурни подходи
Те са запазени за пациенти с тежка хиперлипидемия (LDL над 300 mg/dl), рефрактерна на конвенционалната терапия, като фамилна хиперхолестеролемия. Опциите включват LDL афереза (LDL се отстранява чрез екстракорпорална плазмена диализа), илеален байпас (за блокиране на реабсорбцията на жлъчна киселина), чернодробна трансплантация (която също трансплантира LDL рецептори) и са portocav (което намалява производството на LDL по неизвестни механизми). LDL аферезата е процедурата, избрана в повечето случаи, когато максимално поносимата терапия не успява да намали LDL. (3) (10)
Бъдещи терапии
Те включват пероксизомни активирани рецепторни агонисти с тиазолидиндион-подобни и фибратоподобни свойства, LDL рецепторни активатори, LPL активатори и рекомбинантен апо Е. Ваксинацията срещу холестерол (за индуциране на анти-LDL антитела и ускоряване на отстраняването на LDL от серума) и генният трансфер са все още в процес на проучване. (3) (4)