Дискомфорт в корема - не го поставяйте твърде бързо в „чекмеджето с раздразнително черво“! • общопрактикуващ лекар онлайн
Причините за хронични коремни оплаквания като коремна болка и диария са разнообразни. Добрата систематична стратегия за събиране на история и стъпка по стъпка при диагностичното изясняване на тези често срещани симптоми е важна, за да не бързате към „чекмеджето с раздразнително черво“. Известно е, че тази класификация, която вероятно се избира твърде често, е диагноза на изключване.В следващите случаи се използват казуси за представяне на диагностични помощни средства, които могат да улеснят ежедневната практика.
Пациент на 72 години се оплака от нарастваща тазова болка и промяна в диарията и запека. Досега е била здрава. Освен това пациентката се оплаква, че е много изтощена и има болки в гърба. Лабораторните стойности показват ясно повишен CRP от 55 mg/l, в кръвната картина желязодефицитна анемия (Hb: 88 g/l, Hct: 0,288) с микроцитна и хипохромна кръвна картина. Тромбоцитите се увеличават значително при 894 000/µl, както и левкоцитите при 18 540/µl. Определянето на калпротектин показва ясно увеличена стойност от 732 µg/g фекалии. При ултразвука може да се види сигмоидна дивертикулоза с ясно възпален участък на червата, т.е. дивертикулит (виж фигура 1).
Причините за хроничните чревни проблеми могат да бъдат различни. В този случай имаше „повтарящ се” дивертикулит, който хронично тлееше, без никога да причинява остри симптоми като в учебника. Анамнезата беше неспецифична и можеше да посочи синдром на раздразненото черво.
Хранителни навици
Една от най-честите причини за хронични чревни оплаквания със сигурност е диетата. В зависимост от количеството, консумацията на алкохол и кофеин може да доведе до диария и чревни спазми. Все по-често се приема, че диетата с високо съдържание на фибри води до повишено образуване на газове и чревен дискомфорт при по-малка част от населението [1, 2]. Индивидуално различната чревна флора се превърна във фокуса на интерес през последните години. Очевидно има бактерии, които водят до образуване на гнилостни газове и които могат да бъдат открити при пациенти със силно образуване на чревни газове. Тези пациенти са по-малко склонни да понасят диета с високо съдържание на фибри. Трудно е обаче да се докаже, че диета, която преди се е смятала за изключително здравословна, може да причини симптоми [3]. Във всеки случай си струва да се направи тест с диета с ниско съдържание на фибри. Добри инструкции за диета с ниско съдържание на фибри могат да бъдат намерени напр. Б. на адреса http://www.croehnchen-klub.de/crohn-forum/index.php?page=Thread&threadID=68315 .
Ендокринни нарушения
Съществуват и ендокринни заболявания, които могат да бъдат причина за хронични чревни проблеми. Това включва захарен диабет, който в контекста на невропатия може да доведе до промяна в чревната подвижност. Надбъбречната недостатъчност е един от тях.
Хирургични последици
Последиците от чревна резекция са, от една страна, загубата на определена резорбционна повърхност, но от друга страна също могат да се развият сраствания, които причиняват проблеми. Симптомите могат да възникнат и след холецистектомия. Това се обяснява патофизиологично по такъв начин, че жлъчният мехур вече не присъства като резервоар за жлъчката. По този начин, по време на хранене, особено когато се консумират ястия с високо съдържание на мазнини, може да има твърде малко налични жлъчни киселини за емулгиране на мазнините. Това може да доведе до мазна диария и газове, когато мастните киселини се метаболизират от бактериите на дебелото черво. Въпреки това, между храненията, тъй като жлъчните киселини вече не се събират в жлъчния мехур, те също могат да преминат в дебелото черво и да причинят диария там. Някои колеги препоръчват да се изпробва терапия със свързващо вещество с жлъчна киселина като колестирамин (Quantalan®). Важно е обаче да не препоръчвате това свързващо вещество с жлъчна киселина по време на хранене (както е в опаковката и както правят повечето пациенти), а по-скоро на интервали от два часа с хранене.
Цьолиакия
Друга важна причина за неспецифични чревни оплаквания са симптоми на малабсорбция на въглехидрати като дефицит на лактаза (непоносимост към лактоза), цьолиакия или малабсорбция на лошо усвоими въглехидрати като диетични фибри.
Целиакия е често срещано заболяване с 1% разпространение (вж. Случай 2). Повечето пациенти с целиакия все още не са диагностицирани [14 - 16]. Трябва да се приеме, че индивидуалната поносимост на глутен варира значително [17]. Докато някои пациенти вече реагират на замърсяване на храната с глутен в рамките на ppm, други пациенти могат да ядат филия хляб всеки ден, без да изпитват симптоми или да развият отново обширен „толерант към глутен“ [18]. Симптомите на цьолиакия обикновено са диария, газове, а също и анемия.
По принцип се подозира, че целиакията е въз основа на серологията. След това диагнозата се потвърждава ендоскопски чрез атрофия на вили на тънките черва. Причината е алергия към глутен, който се съдържа в много видове зърно като пшеница, ръж, овес, ечемик и други, както и генетично разположение. Лечението е чрез диета без глутен.
Определянето на калпротектин като важен инструмент
Калпротектинът в изпражненията е отличен параметър за разграничаване на органични и функционални чревни заболявания [23]. Калпротектинът е свързващ калция протеин, който се намира предимно в неутрофилите. Не може да се разгради от чревни бактерии, така че е стабилен в изпражненията до една седмица при стайна температура, което го прави идеален параметър. Когато неутрофилните гранулоцити мигрират в чревната стена, когато има възпаление, те се разграждат и калпротектинът се отделя във фекалиите. Следователно стойността на калпротектина представлява обща стойност през последните няколко дни.
Трябва да се каже, че стойността на калпротектина не е специфична. Установено е, че е повишен при различни органични заболявания на червата. Освен това се установяват повишени стойности в по-напреднала възраст, след прием на нестероидни противовъзпалителни лекарства (за които е известно, че увреждат чревната лигавица), прием на инхибитори на протонната помпа, цироза на черния дроб, бактериална пневмония и стомашно-чревни инфекции.
Гранична стойност от 50 µg/g фекалии може много добре да прави разлика между функционални и органични чревни заболявания. Следователно калпротектинът е много полезен при диференциалната диагноза на органични и функционални стомашно-чревни заболявания [24]. Той е по-точен от CRP и също така корелира с тежестта на чревното възпаление [25]. Той може да замести ендоскопия за проследяване на терапията по време на последваща диагностика.
Освен това, разбира се, има и своите ограничения. Винаги, когато има кръв в изпражненията, калпротектинът също ще бъде повишен. Така че ракът на дебелото черво също ще има повишено ниво на калпротектин, както и кървенето от носа.
Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (7) страници 16-21