Диагностика на хронична бъбречна недостатъчност
1. Гломерулна филтрация
1.1. Концепция за бъбречен клирънс
Цялостната функция на бъбреците се определя количествено чрез гломерулна филтрация. Измерването на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) използва концепцията за бъбречния клирънс, която се основава на закона за запазване на масата: за вещество със стабилна плазмена концентрация P, количеството, филтрирано от бъбреците (= продукт от концентрацията P от това вещество чрез гломерулна филтрация = P x DFG) е равно на количеството, отделено с урината (= продукт на концентрацията на урина U на въпросното вещество и отделената урина V = U x V). Скоростта на гломерулна филтрация може да се изчисли, както следва:
DFG = U x V/P
За вещество, което се филтрира свободно и напълно се елиминира от бъбреците, клирънсът на това вещество (това обикновено се определя като обемът на плазмата, практически очистена от това вещество за единица време) е равен на скоростта на гломерулна филтрация.
На практика гломерулната филтрация може да бъде измерена чрез клирънс на маркер (ендогенен или екзогенен), при условие че последният отговаря на следните условия: инертен маркер, филтриран от гломерула, без да се подлага на тубулно ретуширане и със стабилна плазмена концентрация. Инулинът (или полифруктозата, естествена нетоксична захар) е обичайният показател за сравнение.
2.2 Детерминанти на гломерулната филтрация
Гломерулната филтрация е регулирана физиологична променлива, относително постоянна при даден индивид в стабилно състояние (коефициент на вариация [CV] интраиндивидуален 7,5%), но забележимо диспергирана в нормалната популация (разпределение по Гаус) Има много фактори, влияещи върху гломерулната филтрация; някои са генетично обусловени като етническа принадлежност, пол и брой на функциониращите нефрони; други са околната среда като прием на протеини, кръвна захар, кръвно налягане и особено размера на бъбреците, който е силно корелиран с телесната повърхност. Променливостта на гломерулната филтрация се намалява, ако стойностите на клирънса се коригират до стандартизирана телесна повърхност (1,73 m2) и се разглеждат отделно за мъжете и жените. При мъжете и младите жени (на възраст 20-30 години) гломерулната филтрация, измерена чрез инулинов клирънс, е 130 ± 20 ml/min. 1,73 m2 (средно ± стандартно отклонение).
Често се счита, че гломерулната филтрация намалява „физиологично“ с възрастта с около -1 ml/min. и до годишна възраст над 30 години. Всъщност това намаление, макар и често, всъщност не е физиологично, защото засяга само 2/3 от индивидите. Намаляването на гломерулната филтрация с възрастта е свързано с нивото на средното артериално налягане и анатомичното присъствие на системна и бъбречна артериосклероза.
На практика обаче при повечето пациенти на възраст 80 години гломерулната филтрация е намалена средно до 60 ml/min; тази стойност е честа за възрастта, но не е нормална: трябва да се има предвид, че възрастните хора имат реална бъбречна недостатъчност с класическите последици (необходимост от коригиране на дозата на лекарствата за бъбречно елиминиране, предпазни мерки при употреба, свързани с високата чувствителност към нефротоксичност).
2. Определение за бъбречна недостатъчност
Хроничната бъбречна недостатъчност се определя от намаляване на гломерулната филтрация (FG) във връзка с постоянно и окончателно намаляване на броя на функционалните нефрони (което я разграничава от острата или функционалната бъбречна недостатъчност).
Поради много широката дисперсия на физиологичните стойности на гломерулната филтрация, бъбречната недостатъчност е произволно дефинирана чрез избора на долна гранична стойност на "нормално". Като се има предвид дисперсията на стойностите на гломерулната филтрация, по-малко от 2,5% от „нормалните“ субекти имат гломерулна филтрация.
3.3. Очаквана скорост на гломерулна филтрация (eGFR)
Увеличението на плазмения креатинин е само нечувствителен и късен признак за откриване на ранно увреждане на бъбречната функция поради обратната хиперболична връзка между плазмения креатинин и скоростта на гломерулна филтрация.
На практика стойностите на „нормалния“ плазмен креатинин не показват прагови стойности, които определят бъбречната недостатъчност.
Настоящите препоръки са да се оцени бъбречната функция чрез оценка на GFR от плазмения креатинин
Уравнението, препоръчано от HAS през януари 2012 г. за оценка на eGFR, е формулата CKD-EPI, която се представя по-добре за всички нормални и патологични стойности от формулите MDRD или Cockcroft, поради което трябва да се изостави.
Формулата CKD-EPI дава скорост на гломерулна филтрация, директно индексирана към теоретична повърхност на тялото от 1,73 m2.
Тази формула взема предвид плазмения креатинин, възрастта и пола. CKD-EPI е много по-малко зависим от възрастта, отколкото формулата на Cockcroft, която помага за предотвратяване на свръхдиагностика на хронично бъбречно заболяване при възрастни или много възрастни.
Формулата CKD-EPI обаче е дефектна в ситуации, когато съотношението мускулна маса/тегло е нетипично (затлъстяване, мускулни заболявания, ампутация, оточни синдроми, бременност, вегетарианска диета).
Хроничното бъбречно заболяване се класифицира на 6 етапа на тежест, като се вземат предвид eGFR и наличието или отсъствието на бъбречни аномалии: протеинурия, аномалии на уринарната утайка, морфологични или хистологични аномалии на бъбреците.