Диагностика и лечение на мезентериална исхемия - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Мезентериалната исхемия е често неразпозната коремна спешност и рядка причина за коремна болка. Това е следствие от прекъсване или намаляване на спланхно-мезентериалния кръвен поток. Тежестта и засегнатият орган зависят от засегнатия съд и развитието на обезпечения.
Мезентериалната исхемия може да бъде артериална или венозна, остра или хронична, оклузивна или неоклузивна. Честотата се увеличава и представлява около една на хиляда хоспитализации. 1 Мезентериалната исхемия засяга по-често хора на възраст над 60 години и за предпочитане жени.
Класификация и причини за мезентериална исхемия
Острата мезентериална исхемия се класифицира според скоростта на поява на симптомите (остра спрямо хронична) и степента на запушване на кръвния поток (оклузивна или не-оклузивна). Острата мезентериална исхемия води до остър чревен дистрес след пълна или непълна съдова обструкция. Хроничната мезентериална исхемия е чревна ангина, свързана с мезентериална атеросклероза, която засяга произхода на съдовете. Оклузивният механизъм участва в емболични и тромботични артериални исхемии, както е представено в маса 1. Що се отнася до не-оклузивния механизъм, това съответства на синдром на хипоперфузия.
Рискови фактори и причини за мезентериална исхемия
Венозната мезентериална исхемия представлява 5 до 15% от случаите на исхемия и е вторична за идиопатичната венозна тромбоза, тромбофилия, травма или инфекциозен фокус или интраабдоминален тумор (жлъчен, панкреатичен или храносмилателен). 2
Анатомично напомняне
Трите основни храносмилателни артерии, клонове на аортата са:
целиакия, снабдяващ черния дроб, стомаха, панкреаса, дванадесетопръстника и далака;
горната мезентериална артерия, която захранва цялото тънко черво, дясното дебело черво и проксималните две трети от напречното дебело черво и
долната мезентериална артерия, която доставя дисталната трета на напречното дебело черво, низходящото дебело черво, сигмоидната и горната ректума.
Останалата част от ректума се доставя с кръв през средната ректална артерия, клон на вътрешната илиачна артерия. Артериите са свързани чрез граничещи арки, които имат две слаби места: в ъгъла на далака (точка на Грифитс) и в ректосигмоидния възел (точка Судек). При остра исхемия запушването на един съд причинява симптоми, докато при хронична исхемия, благодарение на образуваните обезпечения, симптомите се появяват след запушването на два големи съда.
Клинична картина
В историята ще се търсят рискови фактори като съдова или онкологична патология, коремна хирургия или тромбофилия.
При остра артериална исхемия болката се появява внезапно, с нарастваща интензивност, почти постоянна, първоначално перибиликална и след това дифузна. Придружен е от гадене, повръщане, диария и често храносмилателни кръвоизливи. Има несъответствие между интензивността на болката и оскъдността на клиничните признаци. Венозната исхемия е свързана с по-малко внезапна поява на коремна болка. Болката, свързана с мезентериалната ангина, е дифузна, след хранене, причиняваща отвращение към храната със загуба на тегло. Пациентите от тази категория често се изследват многократно, преди да се постави диагнозата хронична исхемия.
Диагностични елементи
Лаборатория
Няма лабораторен тест, който да може окончателно да потвърди диагнозата мезентериална исхемия. Нормалните D-димери могат да изключат мезентериална исхемия, но тяхното повишаване е неспецифично. Венозният L-лактатен анализ е полезен при прогнозиране на тежестта и прогнозата на мезентериалната исхемия. 3 Анемията и възпалителният синдром са късни признаци.
Образност
Ултрасонография
Въпреки че ултразвукът на Доплер е лесен за извършване и мощен преглед, неговата роля при острата мезентериална исхемия е ограничена от метеоризма и болката, които съпътстват острата фаза.
КТ на корема
Това е тестът за първи избор при съмнение за мезентериална исхемия (Фигура 1). Това изследване дава възможност по-добре да се характеризират естеството и морфологията на съдовата оклузия. Той също така ще открие емболичен източник, ще определи степента на исхемичната област и ще подчертае признаци на сериозност като дихателни пътища или пневмоперитонеум. Той има специфичност 95-100%. 4
Реваскуларизационно лечение на остра мезентериална исхемия
Магнитен резонанс
Въпреки че ЯМР може да създаде качествени изображения на корема, този тип изображения изискват сътрудничество на пациента и могат да отнемат почти час, което е трудно да си представим в тази ситуация. Следователно не се използва в случаи на остра мезентериална исхемия.
Ангиография
Понастоящем ангиографията вече няма роля на диагностичен тест. То е запазено за пациенти, при които се обмисля процедура за реваскуларизация.
Ендоскопия
Стомашно-чревната ендоскопия се използва за оценка на степента на лезиите и за извършване на биопсии (фигура 2). Откритите лезии не са специфични. Често се наблюдават еритем и оток на лигавицата, петехии и ерозии с различни размери, до дълбоки и некротични язви. Атаките са сегментарни с ясни граници на антимезентериално разпределение с честота на локализация, която намалява от ректума отгоре към цекума. Описани са три етапа според тежестта: