Диабет тип 1 и целиакия
Целиакията е едно от най-често срещаните автоимунни заболявания, свързани с диабет тип 1, с разпространение, оценено на 3 - 16% от случаите на автоимунен диабет. (1) И двете патологии се възползват от строги диетични препоръки за ограничаване на появата на усложнения и тежестта, с която могат да се проявят симптомите, което може да бъде предизвикателство за пациента.
В този смисъл доброто познаване на общата етиология на автоимунния диабет и цьолиакия е в основата:
- скрининг на хора с висок риск от цьолиакия, но също така
- на консултиране и прилагане на мерки за начина на живот, на строгия терапевтичен режим и по-специално на диетичните промени, специфични за патологиите.
Въведение
Диабет тип 1 и целиакия са две автоимунни заболявания, които често се припокриват по отношение на клинични прояви и патогенеза, с общо генетично поле и тригери.
Без да навлизам в много подробности, диабет тип 1 е ендокринно разстройство, причинено от разрушаването на бета-панкреатичните клетки чрез автоимунни механизми и по този начин създава частичен или тотален дефицит на инсулин, което изисква строг инсулинов режим и хранителни стратегии за поддържане на гликемичния баланс, през целия живот.
Цьолиакия е хронично възпалително заболяване на тънките черва, медиирано от имунитет, което се проявява при генетично чувствителни индивиди в резултат на поглъщане на протеини, богати на пролин и глутамин. Зърненият глутен или свързаните с него „токсични“ проламини от пшеница (алфа-глиадин), ръж (секалин) и ечемик (мляко) се характеризират с високо съдържание на глутамин и пролин, за разлика от нетоксичните проламини от ориз, овес и царевица, с незначително съдържание на тези две аминокиселини. По този начин, недвусмисленият терапевтичен принцип е изключването на всички храни, които съдържат глутен, режим за цял живот.
Въпреки че целиакия е налице при малък брой хора, около 0,5 - 1% от населението на света, нейното разпространение сред пациентите с диабет тип 1 е 8%. (1), (2) Някои автори подкрепят общо увеличение на разпространението, между 1 и 2%, отбелязвайки, че стомашно-чревни симптоми като малабсорбция и диария са по-рядко срещани при деца и възрастни с целиакия, със признаци неспецифични прояви, които могат да доведат до недостатъчна диагноза на заболяването. (3)
Клиничната картина на целиакия при хора с диабет тип 1
Класическите симптоми на целиакия, независимо от наличието или отсъствието на автоимунен диабет, са представени от диария, подуване на корема, загуба на тегло и неуспех в растежа (при деца). Целиакия може да се прояви за първи път, включително в зряла възраст, и може да се оформи нетипичен при някои хора, независимо от възрастта, характеризиращи се със запек, киселини, невропатия и атаксия, наред с други.
Клинични признаци на целиакия често са анемия, дължаща се на дефицит на желязо или ниска костна плътност, следствие от малабсорбция на витамин D и калций, независимо дали са свързани със симптомите, изброени по-горе.
Други признаци на малабсорбция са: удължено протромбиново време, вторично на малабсорбцията на витамин К, умерена хипопротеинемия, обикновено поради неспособността на чревната лигавица да постигне пълно усвояване на погълнатите протеини, намалени плазмени нива на мастноразтворими витамини А, Е и/или D.
Ако диетичните мерки не са приети правилно или изобщо не са приети, могат да бъдат идентифицирани множество недостатъци на магнезий, цинк, мед и витамин В6. (4)
Има и друга категория ХИВ-позитивни пациенти, при които е установено наличието на антиглиадин, антиретикулин, тъканна антитрансглутаминаза и анти-ендомизиални антитела след имунологични тестове, но безсимптомно (не са открити стомашно-чревни или извън чревни прояви).
Рискови фактори за диабет тип 1 и целиакия
Генетични рискови фактори
Не-HLA генетични региони, общи за целиакия и автоимунен диабет
| Хромозома | Не-HLA генетични варианти |
| 1 | RGS1 |
| 2 | IL18RAP, CD26, CTLA4, ICOS |
| 3 | CCR5 |
| 4 | IL2, IL21 |
| 6 | BACH2, TAGAP |
| 10 | PIKFB3, PRKCQ |
| 12 | SH2B3, ATXN2 |
| 18. | PTPN2 |
| 20. | UBASH3A |
Източник: Диабет тип 1 и целиакия: Клинично припокриване и нови прозрения в патогенезата на заболяването (5)
Имунологични и екологични рискови фактори
Факторите на околната среда включват времето на диверсификация, продължителността на кърменето, вирусните инфекции и особено качеството на чревната флора, които допринасят за индивидуализацията на двете заболявания, извън преобладаващия генетичен компонент.
Според предишното изявление, чревният микробиом е получил специално внимание в детерминизма на двете автоимунни патологии. По този начин изобилието от Bacteroidetes, лошият състав на лактатни и бутират-образуващи бактериални видове, дефицитът на Bifidobacteria и дисбалансът между Bacteroidetes и Firmicutes са отбелязани при пациенти с диабет тип 1, свързани с автоимунитет на бета-панкреатични клетки при деца. (5)
Дисбалансът на чревната флора може да се състои в доминирането на патогенната коменсална флора, в ущърб на непатогенната, която може променят възпалителния и имунния отговор на глиадин, компонент на глутена, и пропускливост на чревната лигавица. Пациентите с цьолиакия имат черва, населени предимно с бактерии, чиито определящи характеристики са патогенността и вирулентността (Proteobacteriae, Enterobacteriaceae и Staphylococcaceae), в ущърб на Firmicutes и Streptococcaceae. Въпреки че тези открития не обясняват причинно-следствената връзка между автоимунния диабет и цьолиакия, добре е известно, че множество диетични фактори са определящи за състава на чревната микробна флора, като събират все повече доказателства за влиянието на микрофлората върху хранителната обработка на хранителни вещества. (5), (6)
Диетични принципи при автоимунен диабет и цьолиакия
Целите на хранителната терапия за пациенти с диабет са следните:
-
Насърчаване и установяване на a балансирано хранене, съсредоточаване върху храни с гъста хранителна стойност, консумирани на подходящи порции, на редовни интервали, в съответствие с инсулиновата терапия.
Вторични цели в този случай те са:
- достигане или поддържане на тегло в здравословни граници,
- предотвратяване или спиране на прогресията на диабетните усложнения чрез добър гликемичен контрол, липиден профил и стойности на кръвното налягане.
Сред основните препоръки е разделянето на храната на 3 основни хранения и в зависимост от предпочитанията 1 или 2 закуски, без да се превишава максималният интервал от 4 часа между храненията.
Препоръчително е да не се променя много времевият интервал на хранене, като се постига постоянен прием на въглехидрати (45-60 g) при всяко хранене, което означава 3-4 порции от 15 g въглехидрати. (8)
Регулирането на дозите на инсулин ще се извърши в съответствие с прием на въглехидрати в рамките на това хранене, препоръка важи и в случай на хранене, богато на протеини и мазнини, така че да компенсира постпрандиалните промени в кръвната глюкоза поради поглъщането на тези макронутриенти. (7)
Основните хранителни източници на въглехидрати в безглутеновата диета
| Зърнени култури/Брашна/Нишесте (1 чаша) | Въглехидрати (грамове) | Зърнени култури/Брашна/Нишесте (1 чаша) | Въглехидрати (грамове) |
| Лешниково брашно | 19. | Царевично брашно | 94 |
| Бадемово брашно | 21. | Теф брашно | 94 |
| Овесени ядки (варени) | 25 | Брашно от сорго | 102 |
| Соево брашно | 30 | Царевично нишесте | 117 |
| Елда (варена) | 34 | Киноа (зърнени храни, сушени) | 117 |
| Див ориз (варен) | 35 | Нишесте от тапиока | 119 |
| Бял ориз, дългозърнест (варен) | 41 | Див ориз (суров) | 120 |
| Просо (готвене) | 41 | Брашно от кафяв ориз | 121 |
| Кафяв ориз, дългозърнест (варен) | 45 | Елда (зърнени култури, сушени) | 123 |
| Овес (зърнени култури, сушени) | 62 | Бяло оризово брашно | 127 |
| Брашно от боб гарбанцо | 73 | Семена от амарант | 129 |
| Грахово брашно | 76 | Теф (зърнени храни, сушени) | 130 |
| Киноа брашно | 77 | Картофено брашно | 133 |
| Елдово брашно | 85 | Сорго (зърнени култури, сушени) | 143 |
| Просо брашно | 89 | Просо (зърнени храни, сушени) | 146 |
| Брашно от амарант | 92 | Картофено нишесте | 158 |
Източник: UVA Nutrition Services и здравето на храносмилателните органи, Национална база данни за хранителните вещества на USDA (7)
Ефектите от безглутенова диета при хора с диабет тип 1 и целиакия
* В проучването са участвали 241 възрастни с лекуван с инсулин диабет тип 1, от които 21 са имали целиакия (8,7%) въз основа на серологични тестове и 20 случая са потвърдени при биопсия (8,3%). (9)
Приемането на безглутенова диета при пациенти с едновременен автоимунен диабет и цьолиакия е първото намерение да се коригира тяхната крива на тегло и хранителни дефицити, но и да се предотврати влошаване на здравето, значително по-крехко.
Въпреки че проучванията са противоречиви по отношение на някои аспекти на здравословното състояние, те до голяма степен се дължат на избраните модели на изследване (тип контрол), пристрастие при подбора (малък брой участници), променливо придържане към този тип диета. без глутен. Най-постоянният ефект, наблюдаван в проучванията, се отнася до подобряване на клиничните параметри сред пациенти с целиакия и диабет тип 1, идентифицирайки се с целите на безглутеновата диета, адаптирана към диетичните особености, специфични за автоимунния диабет.
Резултатите от проучвания, проведени през последните 2 десетилетия (1998 - 2014), които са анализирани ефектите от диетата за изключване на глутен при пациенти с диабет тип 1 и целиакия потвърждава в повечето случаи ролята на такъв режим за подобряване на клиничните симптоми на двете състояния, подобряване на кривите на растеж на тегло и/или височина, стойността на гликирания хемоглобин, като има ползи дори за предотвратяване на гликемични екскурзии, особено хипогликемия; . (10)
Има данни, че придържането към безглутенова диета сред хора с диабет тип 1 и цьолиакия може да предотврати усложнения като остеопороза и лимфом. (10)
Подобрението на гликемичните параметри в случай на безглутенова диета може лесно да се обясни по отношение на увеличения прием на фибри и сложността на хранителните вещества (протеини, въглехидрати и липиди), присъстващи в безглутенови алтернативи на пшеница, ръж, ечемик и производни, алтернативи като бобови растения, псевдозърнени култури и др.
За разлика от това, колебанията в гликемичните стойности могат да се наблюдават, когато пациентите избират храни без глутен, но интензивно преработени, с нисък прием на протеини, моно/полиненаситени мазнини и фибри, но богати на калории, захари и наситени мазнини. Въпреки че се придържат към принципа на безглутенова диета, те противоречат на препоръките за здравословно хранене при пациенти с диабет тип 1.
В заключение, истинското предизвикателство по отношение на спазването на двете хранителни принципи при управлението на автоимунен диабет и цьолиакия е качеството на обучението по начин на живот и диета, което е в основата на приложението ии поддържане на диетични препоръки за физическа активност през целия живот, заедно със спиране на консумацията на тютюн и алкохол, съответно управление на хронични заболявания, които усложняват автоимунния диабет през повечето време.
Целиакия е хронично възпалително разстройство, което засяга тънките черва и може да доведе до недохранване.
Целиакия, целиакия или глутенова ентеропатия е стомашно-чревно автоимунно заболяване, чиято честота.
Ново устройство може да помогне на хората с непоносимост към глутен, осигурявайки бърз метод .