Диабет - Swiss Medical Journal
обобщение
През 1999 г. бяха направени много терапевтични предложения за лечение на диабет тип II. По-специално, и най-вече, нови хипогликемични вещества са или скоро ще бъдат предоставени на диабетиците, а именно два глитазона (наричани още тиазолинедиони): пиоглитазон и розиглитазон и първи метиглинид: репаглинид. Все още предстои да се определи мястото на глитазо-нес (потенциращи действието на инсулина или лекарството за инсулинова резистентност) в терапевтичния арсенал на диабет тип II. Представено е и друго перорално антидиабетно лекарство: репаглинид. Преглеждат се неговите характеристики, аналогии с други вещества и показания. Наред с традиционния подход с орален антидиабет, днес са възможни и други подходи, независимо дали фармакологични или дори хирургични. И накрая, накратко са обобщени резултатите от голямо проучване за превенция на сърдечно-съдови и диабетни усложнения, резултатите от които са във фаза на публикуване (проучване HOPE).
През 1999 г. бяха направени много нови терапевтични предложения за лечение на диабет тип II. По-специално и преди всичко, новите хипогликемични вещества са или скоро ще бъдат предоставени на диабетиците. Освен това продължава непрекъснатото търсене на по-малко конвенционални методи на лечение.
Перорални антидиабетни средства
Глитазони: семейството се разраства
Това е ново семейство перорални антидиабетни средства 1, които са напълно различни от съществуващите орални антидиабетни средства, а именно: сулфонилурейни продукти, бигуаниди и алфа редуктазни инхибитори. Глитазоните, наричани още тиазолинедиони, са вещества, които насърчават или дори усилват действието на инсулина и чрез това действие правят възможно подобряването на гликемичния баланс при диабетиците. Този механизъм на действие е много интересен при диабетици тип II, които в повечето случаи имат значителна степен на инсулинова резистентност.
Ужаси и нещастия на глитазоните
Начин на действие на глитазони (тиазолинедиони)
Първата работа върху глитазоните датира от 1975 г. с развитието на циглитазон, който по различни причини не е използван клинично. Глитазоните преминават през клетъчната мембрана и на ниво ядро се свързват с PPAR-гама рецептора (за пероксизомен пролифератор, активиран рецептор гама, във френски рецепторен активиран пролифератор на пероксизомна гама). Тази връзка се осъществява преди всичко в мастната тъкан, но също така и в мускулите, черния дроб, ендотела и дебелото черво. Глитазоните активират експресията на много гени, участващи в метаболизма на глюкозата и липидите. В мастната тъкан глитазоните стимулират улавянето на циркулиращите мазнини и инхибират липолизата и по този начин подобряват чувствителността към инсулин. На мускулно ниво глитазоните стимулират усвояването на глюкозата чрез ефект върху транспортерите на глюкоза и синтеза на гликоген. На чернодробно ниво глитазоните инхибират производството на глюкоза и триглицериди.
Показания за глитазони
Бигуаниди и глитазони
Има аналогия между бигуаниди и глитазони, тъй като и двете подобряват чувствителността към инсулин. Механизмите на действие на нито едно от тези семейства перорални антидиабетни лекарства не са напълно изяснени. По този въпрос съществува богата литература, която е невъзможно да се обобщи тук. Експерименталната работа е интересна, но често е трудно да се разбере дали даден механизъм е наистина важен за пациента, лекуван с едното или другото от тези вещества. Известно е, че бигуанидите имат благоприятен ефект не само върху кръвната захар, но и върху липидите и върху факторите на коагулацията. Това може да обясни значителния ефект върху сърдечно-съдовите усложнения при пациенти със затлъстял диабет в проучването UKPDS. На глитазоните се приписват и различни благоприятни ефекти върху сърдечно-съдовите рискове в допълнение към техния хипогликемичен ефект. За глитазоните, от друга страна, няма дългосрочно проучване, доказващо тяхната ефикасност при профилактика на усложнения, свързани с диабет и сърдечно-съдови усложнения при популация от диабетици. Няма да имаме такива данни дълго време, ако все пак ги имаме някой ден.
Кога да се използват глитазони ?
От гореизложеното е трудно, въз основа на настоящите ни познания, да се предложи при наличие на диабет тип II със значителна инсулинова резистентност, глитазон като първа терапия при заместване на бигуанид (метформин, Glucophage ®). Човек може да се изкуши да го направи, като твърди, че глитазоните са дори по-специфични вещества в присъствието на инсулинова резистентност. Това може да не е вярно след няколко години, когато имаме повече опит с тези вещества.
Комбинирани терапии
Проучването UKPDS 2 потвърждава това, което няколко епидемиологични проучвания вече са показали, а именно, че съществува линейна връзка между гликемичния контрол при диабетици тип II
и усложнения, свързани с болестта. Проучването UKPDS също така и за първи път показа, че е възможно да се намалят усложненията, свързани с диабета, чрез подобряване на гликемичния контрол чрез конвенционални терапии: сулфонамиди, бигуаниди или инсулин. Тази полза е пропорционална на степента на подобрение на кръвната захар. Въпреки това, различните перорални антидиабетни лекарства, които понастоящем се предлагат, имат без изключение ограничена хипогликемична сила (най-много те понижават HbA1c с 2%). Поради тази причина е необходимо при повечето диабетици с течение на времето да започне терапия с два или повече орални антидиабетни средства. Освен това този начин на действие е много добре илюстриран в проучването UKPDS. В тази терапевтична "ескалация" глитазоните несъмнено имат място и те трябва да ни позволят да поддържаме пациентите по-дълго с приемлив метаболитен баланс, като избягваме нуждата от инсулин.