Чревни инфекции на съвременната диария на пътешественика през окото на клинициста
Чревни инфекции от съвременната ера: диария на пътуващите през окото на клинициста
Първо публикувано: 16 април 2016 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
Обобщение
В същото време, по отношение на епидемиологичните данни, посетената област може да предложи на клинициста и възможно етиология, някои микроорганизми са по-често срещани в определени региони (8). Например, ентеротоксигенната Е. coli (ETEC) и ентероагрегативната E. coli (EAEC) произвеждат половината от всички случаи на DC, диагностицирани в Латинска Америка и Африка, докато в Азия Campylobacter jejuni, Shigella spp. И Salmonella са идентифицирани по-често. spp. (8.9), а в Непал - Giardia lamblia (10). Независимо от рисковата област, епидемиологичните данни показват, че бактериалната етиология е най-често срещаната (80-90%) (10,11), докато вирусната (особено представена от норовируси) и паразитната етиология са инкриминирани в -много по-малък брой случаи (9,10,12) .
Най-често източникът на инфекцията е лоша хигиена на ръцете, пиене на вода и погълната храна (3). DC често се свързва с консумацията на чешмяна вода, която не отговаря на стандартите за пиене и кубчета лед, за които се използва неадекватен водоизточник, както и с употребата на рискови храни, като тези, които лесно се променят (мляко, риба, морски дарове, хайвер), или тези, които са недостатъчно приготвени или тези, които обикновено се използват пресни, но за които не се спазват санитарните условия (зеленчуци, плодове) (1,7) .
За много по-добра точност на диагнозата, клиницистът трябва да проведе анамнезата по такъв начин, че да изследва съществуването на предразполагащи или благоприятни фактори при появата на DC (12). Възраст изглежда е един от предразполагащите фактори, като DC е по-често при малки деца или млади хора на възраст между 21 и 29 години (7) . Кръвна група може да се счита за предразполагащ фактор, като заболяването е по-често при пациенти от група 0I (12). Сред благоприятните фактори трябва да бъдат споменати главно съпътстващи заболявания (7). Например, някои проучвания показват по-висока честота на DC при хора с ахлоридия, при гастректомизирани хора или при тези, които в момента използват инхибитори на протонната помпа (7). Сред пациентите с висок риск от DC поради хронични основни патологии не трябва да се пропускат пътувания с имунодефицити или след някои имуносупресивни лечения (7). .
Най-"шумните" клинични форми на DC са типът holeriform произведени от вируси (често норовируси и ротавируси), характеризиращи се с бързо начало, голям брой воднисти диарии, свързани с гадене, повръщане, масивна дехидратация и рядко треска (10). Чрез инхибиране на стомашната подвижност, вирусите инхибират изпразването на стомаха, като по този начин благоприятстват появата на гадене и повръщане (9,10). Късното начало, по-голямата продължителност на не много шумна симптоматика, при която основното място се заема от оригване, гадене и повръщане, както и незадоволителният отговор на обичайните лечебни мерки ориентира клинициста по-скоро към етиология. паразитен, Инфекцията с Giardia lamblia е най-типичният пример (10). В около 2% от случаите се наблюдава DC постоянство на симптомите за две или повече седмици, ситуация, по-честа при хора под 60-годишна възраст, като симптомите са подобни на тези, описани при пациенти със синдром на раздразнените черва (9). Последните проучвания показват, че между 10% и 31% от пациентите с анамнеза за инфекциозна диария/DC са развили синдром на раздразнените черва с течение на времето (6) .
Като има предвид, че уточнението на състоянието трябва да бъде завършено възможно най-скоро, с бързото установяване на терапевтични мерки за възстановяване на комфорта и здравословното състояние на пациента възможно най-скоро., диагнозата DC може да бъде само клинична, в която анамнезата е един от най-важните стълбове (1). В допълнение, в 24-50% от случаите на DC причинителят не може да бъде идентифициран, което прави етиологичната диагноза на точността практически невъзможна, с препоръка на свързаните специфични терапевтични решения (12,13). Освен това изглежда, че патогенните бактерии, водещи до появата на DC, често не се откриват по класически методи (13). Тези съображения, заедно с тези от твърде дълго време, участващи в процедури за изолиране на микроби и култивиране, накараха клиницистите да не включват микробиологично изследване на изпражненията (със съответната антибиограма) като необходимо параклинично изследване в DC, лекарят е призован да прецени случая в контекста на епидемиологичните особености, добре проведена анамнеза и клиничен преглед (12) .
В случай на DC диференциалната диагноза може да се направи с други патологии, които причиняват диария, инфекциозна или неинфекциозна (10). Сред инфекциозните патологии са треска от денга, малария, грип или HIV инфекция, а сред неинфекциозните са диария, причинена от ферментирали храни, ендокринна (хипертиреоидизъм) или причинена от прилагането на лекарства (10) .
Поради своите симптоми DC може да причини (не рядко!) Неработоспособност за значителен период от време (поне 2-3 дни), ако вземем предвид, че това се случва при хора, които пътуват за относително кратки периоди от време. време (бизнес, мини-празници) (6). Около 40% от засегнатите пътници трябва да променят графика си за пътуване, 20% от тях се оказват в леглото и почти 1% дори се нуждаят от хоспитализация (7). Ето защо диагнозата трябва да бъде уточнена възможно най-скоро и терапевтичните мерки да бъдат въведени незабавно, дори и много често емпирично, но използвайки ефективни, широкообхватни решения (12). .
Принципите при избора на лечението са насочени към причината (инкриминирани бактерии/бактерии/патогени), основните симптоми (диария, болки при колики и подуване на корема), както и корекция на последствията (загуба на вода и електролити), всичко това заедно може да съкрати страданието на пациента и да ускори излекуването му. 1). Трябва обаче да бъде много ясно, че изключително симптоматичното лечение може да облекчи страданието на пациента с DC, но не може да ускори възстановяването му (14). Единственото лечение, което осигурява съкращаване и излекуване на заболяването без средносрочни и дългосрочни последици (риск от пост-инфекциозно раздразнително черво) е етиологичното лечение, представено в повечето случаи с антибиотична терапия (2) .
рифаксимин- е утвърдена като основна антибиотична опция, която се препоръчва емпирично при пациенти с ДК, които нямат тежки клинични прояви на инвазивност на чревна инфекция (кръв в изпражненията, персистираща/възходяща треска) (16). Рифаксимин е широкоспектърен не абсорбиращ се бактерициден антибиотик, който осигурява оптимални концентрации по цялата дължина на чревния тракт и освен това има минимален риск от развитие на специфична резистентност поради своя механизъм на действие в бактериалната РНК полимераза (17). Само по-малко от 1% от приложената доза се абсорбира в плазмата и 97% се екскретира непроменена в изпражненията (17). Поради ниската плазмена концентрация системните взаимодействия с други лекарства намаляват (4). Рифаксимин има бактерицидно действие върху ентеротоксигенните Е. coli, ентероагрегативните Е. coli, Salmonella, Shigella и Campylobacter, които, както беше показано по-рано, са някои от основните причини за DC (4) .
Има много проучвания, които показват, че рифаксимин при пациенти с DC:
значително скъсява (2 до 3 пъти) времето до последното необразувано изпражнение (в сравнение с плацебо) (13,18);
значително съкращава продължителността на заболяването (в сравнение с комбинацията антибиотик триметоприм/сулфметоксазол) (14);
има по-добра ефикасност в сравнение със симптоматичното лечение с лоперамид (16);
е безопасна и ефективна алтернатива на ципрофлоксацин (11), с максимално ниво (1А) на доказателства и препоръка (2);
трябва да бъде първият терапевтичен вариант, поради неговата ефикасност, поносимост и изключителен профил на безопасност (16) .
Във всички клинични проучвания рифаксимин-а демонстрира идентична поносимост към плацебо, което предполага, че този не абсорбиращ се антибиотик, за разлика от абсорбиращите се антибиотици, може да има минимален риск от развитие на системни нежелани реакции (2) .
азитромицин трябва да се използва като системно антибиотично лечение, ако при пациент с DC се установи наличие на кръв в изпражненията, свързано с висока и персистираща треска, което показва инвазивността на чревната инфекция (9). В тези ситуации рифаксимин може да се използва само като допълнение към контрола на бактериалната инфекция на вратата (2). Като абсорбиращ се антибиотик, който може също да представлява рисковете, описани по-горе за флуорохинолоните, азитромицин трябва да се използва с голямо внимание и отговорност при пациенти с DC (2). .
Други лечения за причинителя на DC, като чревни антиинфекциозни средства като фуразолидон или хлорхиналдол, не се споменават в указанията или трактатите по медицина за пътуване, както поради твърде лоши и неубедителни доказателства, ограничена употреба и широко разпространени реакции. системни странични ефекти, някои дори тежки (напр. хемолитична анемия или агранулоцитоза в случай на фуразолидон, периферен неврит или оптичен неврит в случай на хлорквиналдол), които могат да възникнат в резултат на чревната им абсорбция (2,19,20) .
Има опасения относно употребата на определени пробиотици при пациенти с DC, но проучванията са малко и резултатите от тях не показват значителна разлика в съкращаването на периода на развитие на DC при тяхното използване (10). Може би препоръките им след приключване на специфичното лечение биха били по-подходящи, за да се консолидират ползите от него (1) .
Симптоматични лекарства, като инхибитори на подвижността/спазмолитици и аналгетици, могат да се комбинират със специфична антибиотична терапия за всеки отделен случай (12). Комбинацията от инхибитори на подвижността подобрява симптомите, някои проучвания подчертават благоприятните ефекти от комбинираната употреба на антибиотик и инхибитор на подвижността, като тази комбинация подобрява състоянието на пациента и ускорява излекуването (21). Най-добре проучваният и широко използван инхибитор на подвижността е лоперамид, който също има антисекреторни свойства (2). Приблизително 80% от пациентите с DC реагират положително (за по-малко от 24 часа) на комбинирано лечение с рифаксимин - а и лоперамид (4). Трябва да се отбележи, че инхибиторът на подвижността трябва да се използва само в комбинация със специфична антибиотична терапия и трябва да се избягва в случаи на диария, съдържаща кръв (дори ако е свързана с антибиотик!) (10). Прилагането на инхибитори на подвижността трябва да бъде спряно, ако симптомите се влошат (10) .
Експерти от Международното общество на туристическата медицина препоръчват комбинацията от рифаксимин (800 mg/ден) и лоперамид за фармакологично лечение на пациенти с DC в продължение на 3-5 дни, което осигурява най-бързото подобрение. на симптомите (2) .
Друго симптоматично лекарство който може да се използва в леки случаи е бисмутовият субсалицилат (2). Висмутовият субсалицилат може да се използва при лечението на DC като неспецифичен антисекреторен и антидиаричен агент, но използването му е трудно предвид високата доза и повишената честота на приложение, т.е. на всеки половин час, докато диарията спре ( 10). Друг недостатък е възможната токсичност на салицилат в случай на едновременно приложение на други лекарствени продукти и при определени категории пациенти (10). В допълнение, черният цвят на езика и изпражненията може неоправдано да алармира пациента, допълнително намалявайки спазването на лечението (22) .
Хидро-електролитно ребалансиране тя се извършва според тежестта на дехидратацията, в случай на лека консумацията на течности или плодови сокове е достатъчна, докато при по-тежките форми се препоръчва приемането на орални рехидратиращи соли в количества, съответстващи на загубите (10). Интравенозно ребалансиране се изисква само в много тежки случаи, изискващи хоспитализация (1). Едновременно с ребалансирането на електролитите не се препоръчва използването на чревни адсорбенти като въглища или хидрофилни глини, тъй като те могат да намалят чревната абсорбция на тези електролити чрез увеличаване на екскрецията им с фекалиите (1). .
Заедно с хидро-електролитното ребалансиране се препоръчва диета без излишни напитки, която допълнително да ускори чревния транзит (напр. Фибри) или да насърчи чревните процеси на ферментация (напр. Не абсорбиращи полизахариди) .
Чрез специфични образователни програми в момента се опитва всички тези мерки за лечение, представени по-горе, да могат да бъдат инициирани и приложени от въпросния пациент още от първите симптоми на заболяването. Ако преди да замине за такова пътуване, пътникът е инструктиран правилно от лекуващия си лекар относно мерките за лечение на болестта, той може сам да ги приложи в нещастния случай на появата на характерните симптоми с пристигане в дестинацията (2) .
Тъй като съвременната медицина включва не само „лечение“, но и „профилактика“, в следващия брой ще се стремим да видим как подобна концепция се отнася за DC, патология, при която такъв подход е ключът към успешното пътуване .
Конфликт на интереси: Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси.