Човешки мисъл и модели на поведение

Експертна мрежа Безопасност при работа на химически заводи

Тъкани - технология - организация

Проф. Урсула Стефан - проф. Улрих Хауптманс - д-р Юрген Херман

Работа (защита) и хора

Човешки мисъл и модели на поведение
- Защо човешкото поведение понякога води до грешки, грешни решения и инциденти?

През последните няколко десетилетия различни изследователи по поведение и други публикуваха проучвания и резултати, които обясняват човешкото поведение като цяло, но също така и в амбивалентни ситуации или при вземане на трудни решения чрез определени мисловни и поведенчески модели.

Тези модели на мислене и поведение са се развили в историята на човешката еволюция като стратегии за оцеляване или са се оказали полезни.
В хода на нашето развитие като ловци и събирачи, те са се утвърдили като конкурентни предимства и стратегии за оцеляване в продължение на хиляди години.

В днешния сложен свят и в критични ситуации научените модели на мислене и поведение понякога могат да се обърнат срещу нас и да доведат до проблеми, неправилни решения и действия.

Новите прозрения в нашите мисловни и поведенчески модели могат да обяснят защо понякога могат да възникнат тези неправомерни действия, грешни решения и като следствие инциденти и бедствия.

Новите открития предоставят възможности и казуси, които, по мнението на експерти от Мрежовата химическа фабрика за безопасност на труда (ENS), трябва да бъдат взети предвид в усилията за избягване на аварии и по този начин по-нататъшни подобрения в химическите заводи - и да осигури безопасност на труда.

Като източници за моделите на мислене и поведение, съставени по-долу, тук трябва да се споменат само няколко. За първоначална информация по разгледаните тук теми вижте:

1. J. Reason, Human Error, Cambridge University Press, Cambridge 1990

2. Д. Канеман, Мислене, бързо и бавно, Книги на пингвините, 2011

3. N. N Taleb., The Black Swan, Random House, 2007

4. Р. Добели, Изкуството на ясното мислене, Hanser, 2011

5. Д. Дьорнер, Логиката на неуспеха. Стратегическо мислене в сложни ситуации, Rowohlt, 2003

За допълнителна информация ENS изрично се позовава на многобройните препратки и източници в посочените тук произведения.

Освен това има много повече информация от изследователи, учени и автори, които не са споменати тук в многобройни книги по темата и в Интернет.

Следващата компилация от модели на мислене и поведение не твърди, че е пълна или че е абсолютно правилна при представянето на същите, но има за цел да изясни някои от възможните модели на мислене и поведение на човека и да помогне за идентифицирането на потенциални проблеми, свързани с тях.

Целта на ENS е да използва свързаните знания при по-нататъшното развитие и подобряване на организациите и човешкото поведение в организациите и при по-нататъшни дискусии за причините за произшествия и в крайна сметка да допринесе за избягване на произшествия.

Човешки мисъл и модели на поведение

1. Канеман/2/"Бавно и бързо мислене"

В книгата си „Бавно и бързо мислене“ Канеман/2/описва как работи нашият мозък.
Канеман твърди, че в мозъка ни има 2 системи на мислене:

Система 1: е автоматичното, непосредствено и интуитивно мислене, което непрекъснато работи, създава образи, обяснения и истории (в крайна сметка за всеки от нас нашата собствена истина за света) и постоянно консолидира това чрез потвърждаване на възприятията (непотвърждаващите възприятия се игнорират предимно), докато изглеждат наистина правдоподобни, дори и да не са правилни.

Система 2: е рационалното, осъзнато, логично, бавно и трудоемко мислене, което често изисква съзнателни усилия, за да стане активен.

System 1 всъщност винаги е по-бърза от System 2 и вече има готови заключения и решения, дори ако System 2 все още не ги е обмислила.

В резултат на това са необходими реални усилия (неврологично проверими и свързани с повишена консумация на калории) чрез система 2, за да се коригират, може би грешните, заключения и решения на система 1. Тъй като това е много изтощително, Система 2 често е „твърде мързелива“, за да направи това.

Във всекидневния живот ние се управляваме предимно (успешно) от Система 1 и това изисква усилия или постоянно внимание, бдителност и постоянен разпит на това, което се приема за даденост, за да се идентифицират каквито и да било проблеми (които са били погрешно оценени от Система 1) възможно най-рано и напр. за предотвратяване на възможни инциденти (твърдението „първо да си включиш мозъка“ е от голямо значение при споменатите общи условия!).

По мнение на ENS, моделите на мислене и поведение, показани по-долу като примери, могат да доведат до грешки, особено в критични ситуации, а "добрите" организации трябва да се опитват да избягват грешките, които могат да бъдат свързани с тях.

Следващият списък не представлява приоритет, не е пълен и за по-интензивно изследване се прави позоваване на цитираната тук литература, но авторите и публикациите, които не са споменати тук, също трябва да бъдат взети под внимание.

2. Собствените идеи, модели, теории се потвърждават, контрадоказанията не се забелязват или пренебрегват

Често се характеризира със следните твърдения/поведение:

Както е обяснено в точка 1, е много по-лесно (защото по-малко енергоемко) да потвърдите съществуващото си мнение, отколкото да мислите за нещо ново (може би дори различно).

Хората настояват, отхвърлят, стават шумни, стават агресивни, когато техните мнения, тези, истини и т.н. се поставят под въпрос.

Dörner/5/също нарича това „хипотетичен избор на информация“, т.е. възприема се само информация, която подкрепя вашите собствени хипотези, други се изхвърлят, защото „новата информация нарушава (вече съществуващото) изображение“.

Възможни проблеми могат да бъдат:

Трудно е да преосмислим и променим мнението, теорията, решението и т.н.

Дори ако обективната информация или факти говорят против нея. Такива факти или контрадоказания често не се забелязват или пренебрегват или дори агресивно се отхвърлят.

В критични ситуации това може да доведе до (обективно) преследване на грешни идеи, модели и решения или процедури, докато не доведат до негативни последици, напр. водят до инцидент.

Също така идеологическите спорове (например за "истината") често могат да бъдат обяснени по този начин.

Останете самокритични, задавайте въпроси, търсете и предлагайте алтернативи.

Инсталирайте адвокатските диаболи съзнателно.

Въпроси: Има ли алтернативи? Какво може да се обърка Какви рискове поемаме?

3. Вярва се, че една добра история е вярна, вярна или невярна

Често се характеризира със следните твърдения/поведение:

Историята просто трябва да бъде достатъчно добра (да бъде правдоподобна - за себе си!) Тогава и аз вярвам.

В резултат на това се събират доказателства за тази история. Противоречията или доказателствата за противното (нещо различно) ще бъдат игнорирани ... (вж. Точка 2)

Възможни проблеми могат да бъдат:

Трудно е да се преосмислят и променят нечии мнения, теория, подходи за решение и т.н., тъй като факти, които говорят против него или противопоказания, не се възприемат или скриват.

Останете самокритични, задавайте въпроси, търсете и предлагайте алтернативи.

Инсталирайте адвокатските диаболи съзнателно.

Какво може да се обърка?

4. Личният интерес (предимство) е с приоритет

Често се характеризира със следните твърдения/поведение:

Хората често действат в собствените си (също краткосрочни) предимства, дори ако това противоречи на дългосрочни или обективни (също собствени) интереси.

Възможни проблеми могат да бъдат:

В краткосрочен план може да бъде по-лесно да не свършите необходима работа, да не допускате критични въпроси и т.н.

Въпроси: Какъв е рискът, ако продължа така, ако не направя нищо, ако пренебрегна въпроса и т.н.? има ли алтернативи?

5. Мненията на мнозинството се следват (некритично),
Страничните мислители (предимно) са нежелани

Често се характеризира със следните твърдения/поведение:

ВСЕКИ го прави така.

Не можем да променим всичко, само защото някой го вижда по различен начин.

Вие сте против това само по принцип.

Необходим е консенсус.

Възможни проблеми могат да бъдат:

Мненията и гледните точки, които не съответстват на тенденцията (или също на политическата коректност), се игнорират или отхвърлят.

Дори мнозинството може да греши, индивидуалните мнения не са автоматично грешни.

Опитайте се да останете отворени за алтернативи, други мнения и т.н...

Останете основани на факти: разглеждайте мненията като мнения, а не като факти.

Въпроси: Какъв е рискът, ако продължа да правя това, ако не правя нищо, ако пренебрегна въпроса и т.н.? има ли алтернативи?

6. Изпълнението на екипа и решенията на екипа се считат за по-добри

Често се характеризира със следните твърдения/поведение:

В отбора може да има някаква „атмосфера за добро усещане“. (По-добре?) Решенията се вземат с един вид консенсус.

Възможни проблеми могат да бъдат:

Хората могат да се скрият в екипа и да оставят останалите членове на екипа да работят за тях.

Когато много хора решат, понякога като компромис се избира най-ниският общ знаменател.

Ако мнозина вземат решения, в крайна сметка никой не носи отговорност и могат да се вземат рискови решения, защото другите са отговорни, или отговорността е разделена и по този начин става по-малка за всеки индивид.

Възлагайте отговорности, задачи и ресурси ясно и недвусмислено.

Делегиране на отговорности и задачи само с едновременни, еквивалентни правомощия за вземане на решения.

7. Собствените способности са надценени,
уменията на другите се подценяват

Често се характеризира със следните твърдения/поведение:

Аз/ние винаги сме правили това.

На мен/нас няма да се случи нищо.

Това ще се получи.

Знам това по-добре (от теб).

Възможни проблеми могат да бъдат:

Предишен добър отговор може всички наведнъж, напр. с нови въпроси, вече не бъдете достатъчно добри.

Възможните проблеми или възможността за неуспех са скрити.

Трудностите се подценяват.

Симптом или поведение на "Тарзан".

Останете самокритични, позволявайте нови решения, търсете и предлагайте алтернативи.

Изисквайте други мнения.

Въпроси: Какво може да се обърка? Какви са възможните рискове? Какви възможности/рискове могат да възникнат, ако направим нещо различно? Какво правите от него?

8. Собствените възможности за контрол, възможностите за собствено влияние се надценяват, трудностите се подценяват

Често се характеризира със следните твърдения/поведение:

Винаги е работило.

Просто трябва да работи. Това ще се получи.

Направихме всичко, за да работи.

Какво трябва да се обърка там?

Аз/ние имаме това под контрол.

Аз/ще измислим нещо.

Възможни проблеми могат да бъдат:

Трудностите често се подценяват, неуспехът или неуспехът или неуспехът на практика се изключват.

Проектите отнемат повече време и стават все по-скъпи.

Прогнозите са твърде положителни. Шансовете за успех са надценени. Възможността за неуспех е скрита.

Останете самокритични, позволявайте нови решения, търсете и предлагайте алтернативи.

Преди да започнете проекта, внимателно съставете възможните алтернативни рискове и инсталирайте управлението на риска. Не приемайте липсата на алтернативи!

Проактивно поискайте критика.

Какво може да се обърка Какви са възможните рискове? Какви възможности/рискове могат да възникнат, ако правим нещо по различен начин?

9. Загуби не се реализират

Често се характеризира със следните твърдения/поведение:

Трябва да се влоши, преди да може да се подобри.

Първо трябва да преминем през „зоната на загубите“, след това нещата отново ще се оправят.

Това просто следва "кривата на обучение".

Вече инвестирахме толкова много, че не можете да спрете сега.

Възможни проблеми могат да бъдат:

Негативното развитие не се прекъсва.

Контрамерките не са инициирани с пълна решителност.

Идентифицирайте и оценете рисковете от „обичайния бизнес“.

Търсете и планирайте нови решения и алтернативи.

10. По-добре е да направите нещо, отколкото просто да чакате

Често се характеризира със следните твърдения/поведение:

В неясни ситуации често се предприемат действия, без действието да е насочено.

Действията (често) се повтарят без смисъл или цел.

Възможни проблеми могат да бъдат:

Предпочитат да направят нещо нередно, отколкото да помислят първо за това.

В критични ситуации това може да доведе до грешни действия, водещи до инциденти.

Помислете първо (ако има достатъчно време), а след това действайте.

Продължете по начин, ориентиран към риска (следвайте стратегии без съжаление).

11. Ние не се учим от грешки (от други),
собственият опит се разглежда като по-важен (предпочитан)

Често се характеризира със следните твърдения/поведение:

Това никога не се е случвало тук досега. Тук това не може да се случи.

При нас положението е съвсем различно.

(Другите) не обърнаха внимание.

Възможни проблеми могат да бъдат:

Вашата собствена ситуация, вашите собствени способности са погрешно преценени (надценени).

Рисковете не се разпознават.

Грешките (от други) (често) се повтарят.
ОПАСНОСТ:
Факт е, че много сериозни инциденти биха могли да бъдат предотвратени, ако са се научили от грешки от предишни събития.

Винаги очаквайте грешки. Бъдете готови за нещо/нещо може да се обърка.

Позволяват грешки (използвайте принципа за безопасност при откази). Помислете за границите на безопасност.

Останете самокритични. Претегляне на рисковете. Проверете алтернативи.

Въпроси: Какво не сме направили досега, не сме взели предвид, все още не сме разпознали?

Какви рискове поемаме? има ли алтернативи?

12. Други модели на мислене и поведение

което може да доведе до проблеми може напр. бъда:

Често (достатъчно) се вярва на това, което се чува или повтаря
Властите се следват (безкритично)
Използва се леснодостъпен (или познат) (без критика), дори ако не отговаря на ситуацията и не води до целта
Новите или промените се отхвърлят, съществуващите или съществуващите се запазват
(с отмъщение, дори и да навреди)
Динамиката на развитието е подценена (линейни спрямо експоненциални криви на развитие)
Статистическите данни (особено малки числа и извадки) не се разбират, използват се неправилно или се отхвърлят
Екстремни (положителни и отрицателни) събития или резултати и т.н. са надценени, не се взема предвид достатъчно, че всичко се балансира за по-дълъг период от време (регресия към средата)
Приспадането и индукцията се използват за оправдаване на твърдения, без всъщност да бъдат обосновани.
ОПАСНОСТ:
Не всеки пример може да бъде обобщен. Не всяко правило е приложимо за ВСИЧКО (дори законите на природата се прилагат само докато не бъдат опровергани.).
Редките събития не се забелязват, или се разглеждат като ирелевантни или (напротив) надценени
и т.н.

Както вече беше посочено по-горе, този списък има за цел да даде индикации за грешките на отделни лица или групи (екипи) или дори на цели организации в сложни ситуации и системи.

13. Как организациите трябва да се адаптират към описаните модели на мислене и поведение?

От гледна точка на ENS съществуват различни общи организационни възможности и възможности.

Организациите трябва преди всичко винаги да очакват да се случат грешки (Мамка му!).
Следователно трябва да сте подготвени за „определена поява на грешки“
(Законът на Мърфи: Това, което може да се обърка, ще се обърка!).
Поради това организациите трябва да поддържат отворен подход към информацията и грешките (отворена култура на грешки) (вж. Напр. „Учеща организация (LeO)“).
Организациите трябва да се справят с грешки по такъв начин, че да бъдат разпознати на ранен етап и да не водят до големи проблеми (напр. Сериозни инциденти) (вж. Например "Организации с висока надеждност (HRO)").
Организациите трябва да се подготвят за факта, че грешките могат да доведат до по-сериозни последици ("Лайна се случва") и че те трябва да могат да се справят с тях (виж например "Устойчива организация").

Ключовите думи (отворена култура на грешки, LeO, HRO, устойчивост и др.) Се използват тук като синоними на съответните описания в литературата и съответните оперативни внедрения в компании (разбира се, други термини или имена със същото или подобно съдържание могат и също се използват).

В крайна сметка конкретното прилагане на такива модели в компаниите е свързано с конкретни организационни мерки, които трябва да бъдат описани като примери на уебсайта на ENS под системите за управление на ключови думи, холистични системи за управление, учебни организации (LeO) или организации с висока надеждност (HRO) и т.н.

Програми, ориентирани към поведението, за намаляване на броя на произшествията, организация на обучение и др. а. Е кспертни мрежи за безопасност на химическите съоръжения Ви предлага индивидуални съвети от експерти на място.