Церебрални аневризми - от диагностика до лечение

Какво представляват мозъчните аневризми?

Мозъчната аневризма е необичайно фокално разширение на артерия в мозъка, което е резултат от отслабване на вътрешния мускулен слой на стената на кръвоносните съдове. Съдът развива дилатация „блистер“, която може да стане тънка и да се спука без предупреждение. Полученото кървене в пространството около мозъка се нарича субарахноидален кръвоизлив. Този тип кървене може да доведе до инсулт, кома и/или смърт.

Аневризмите обикновено се откриват в основата на мозъка точно вътре в черепа, в област, наречена субарахноидно пространство. Всъщност 90% от субарахноидалните кръвоизливи се дължат на счупени мозъчни аневризми и двата термина често се използват взаимозаменяемо.

Субарахноидалният кръвоизлив е най-честата форма на мозъчна аневризма. Той причинява експлозивно главоболие, описано като „мълния в ясно небе“. Главоболието е напълно различно от всяка предишна болка от този вид. Ядрената скованост (областта на врата), гадене, повръщане, летаргия или загуба на съзнание са симптоми, често свързани с този аневризмен кръвоизлив. Лумбалната пункция може да покаже ксантохромна (жълта) цереброспинална течност, която е характерна особеност на субарахноидалния кръвоизлив. Рискът от аневризма при руптура при естествена еволюция е около 3%. В случай на руптурирани аневризми 30% от пациентите умират преди да стигнат до болницата, 40% остават с големи неврологични дефицити и само 30% имат приемлив неврологичен статус. Най-доброто време за лечение на аневризма е преди да се счупи, тъй като рискът от смърт или неврологичен дефицит е по-малък.

Аневризмите се различават по размер и аневризмите по-големи от един сантиметър се наричат гигантски аневризми и представляват особено висок риск, тъй като са трудни за лечение.

Аневризмите имат ниска честота при деца, така че се предполага, че те се развиват и увеличават обема си за дълъг период от време. Други по-рядко срещани причини при образуването на аневризми са ендокардит (чрез септични емболи), травма, артерио-венозни малформации. Средната възраст за аневризмална руптура е 50 години.

Причини и рискови фактори за мозъчни аневризми

Мозъчните аневризми се образуват, когато стените на артериите в мозъка станат тънки и слаби. Обикновено аневризмите се образуват в разклонените точки на артериите, тъй като тези участъци са най-слабите. Понякога при раждането могат да присъстват мозъчни аневризми, обикновено в резултат на аномалия в артериалната стена.

Точните механизми, чрез които мозъчните аневризми се развиват, растат и се разкъсват, са неизвестни. Понякога мозъчните аневризми са резултат от наследствени рискови фактори, включително:

Генетични нарушения на съединителната тъкан, които отслабват артериалните стени;
Поликистозна бъбречна болест (при която се образуват много бъбречни кисти);
Артериовенозни малформации;
История на аневризма при член на семейството от първа степен (дете, брат или сестра) - фамилна анамнеза за руптура на аневризма предполага по-висок риск от руптура за аневризми, открити при членове на семейството.

Най-високият риск се проявява при хора с множество аневризми, които вече са претърпели предишна руптура или кървене от сентинел.

Други рискови фактори се развиват с течение на времето и включват:

Нелекувано високо кръвно налягане - високото кръвно уврежда и отслабва артериите, което ги прави по-склонни да образуват аневризми и руптури;
Пушенето - свързано е както с развитието, така и с разкъсването на мозъчните аневризми. Пушенето може да предизвика още повече аневризми в мозъка;
Размер - най-големите аневризми най-често се разрушават при човек, който преди това нямаше симптоми;
Местоположение - аневризмите, разположени на задните комуникационни артерии (двойка артерии в задната част на мозъка) и евентуално тези в предната комуникационна артерия (единична артерия в предната част на мозъка) имат по-висок риск от руптура от тези от други места в мозъка.
Растеж - нарастващите аневризми, дори и малки, имат повишен риск от разкъсване;
Злоупотреба с наркотици, особено кокаин или амфетамин, които повишават кръвното налягане до опасни нива. Интравенозното злоупотреба с наркотици също е причина за инфекциозни гъбични аневризми;
Възраст над 40 години.

Нечестите рискови фактори включват:

Черепна травма;
Мозъчен тумор;
Инфекция в артериалната стена (гъбична аневризма).

В допълнение, високото кръвно налягане, тютюнопушенето, диабетът и високият холестерол крият риск от атеросклероза (заболяване на кръвоносните съдове, при което мазнините се натрупват в стените на артериите), което може да увеличи риска от аневризма.

Управлението на руптурирани и непрекъснати мозъчни аневризми е значително предизвикателство за пациентите и техните лекари, които ги лекуват.

Симптоми на мозъчни аневризми

Непрекъсната аневризма

Повечето мозъчни аневризми нямат симптоми, докато не станат много големи или се разкъсат. Малките, непроменени аневризми обикновено не предизвикват симптоми. По-голямата, нарастваща аневризма може да притисне тъканите и нервите, причинявайки:

Болка над и зад окото;
Изтръпване;
Слабост;
Парализа от едната страна на лицето;
Зеница, разширена в очите;
Промени в зрението или двойното виждане.

Счупена аневризма

Когато аневризма се разкъса, винаги има внезапно и изключително тежко главоболие (например най-лошото главоболие в живота на някого) и може също да се развие:

Двойно виждане;
Гадене;
Повръщане;
Схванат врат;
Чувствителност към светлина;
гърчове;
Загуба на съзнание (това може да се случи за кратко или може да се удължи)
Сърдечен удар.

Кървене аневризма

Понякога аневризма може да изтече малко количество кръв в мозъка (наречено сентинелно кървене). Предупредителните главоболия могат да бъдат резултат от аневризма, която претърпява малък теч, дни или седмици преди значително разкъсване. Въпреки това, само малка част от хората имат главоболие преди да се разделят. Ако имате внезапно и силно главоболие, особено в комбинация с други симптоми, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ.

Как се класифицират аневризмите?

Аневризмите се класифицират по размер на малки, големи и огромни.

Малките аневризми са с диаметър по-малък от 11 милиметра;
Големите аневризми са между 11 и 25 милиметра;
Огромните аневризми имат диаметър над 25 милиметра.

Случайност

Разпространението на церебралните аневризми в общата популация, оценено от аутопсични проучвания, е около 5%. Голям брой аневризми остават неоткрити. Всяка година около 10 души на 100 000 имат аневризмална руптура. В семейства, в които има генетично предразположение към мозъчни аневризми, честотата може да нарасне до 20%. Също така, мозъчните аневризми са по-чести при жените.

Как се диагностицират мозъчните аневризми?

Повечето мозъчни аневризми остават незабелязани, докато не се разкъсат или бъдат открити по време на медицински образни тестове за друго състояние. Ако сте страдали от силно главоболие или имате някакви други симптоми, свързани с руптура на аневризма, Вашият лекар ще назначи тестове, за да установи дали кръвта е течала в пространството между черепната кост и мозъка.

Препоръчителните тестове за диагностика на мозъчните аневризми и определяне на най-доброто лечение включват:

Компютърна томография (CT). Това бързо и безболезнено сканиране често е първият тест, който лекарят ще разпореди, за да определи дали кръвта е течала в мозъка. CT използва рентгенови лъчи, за да създаде двуизмерни изображения или „резени“ на мозъка и черепа. Понякога контрастно багрило се инжектира в кръвта преди сканиране, за да се оцени артериите и да се търси възможна аневризма. Този процес, наречен CT ангиография, дава по-ясни и по-подробни изображения на кръвния поток в мозъчните артерии. КТ ангиографията може да покаже размера, местоположението и формата на непрекъсната или спукана аневризма.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). ЯМР използва компютърно генерирани радиовълни и магнитно поле, за да създаде подробни дву- и триизмерни изображения на мозъка и може да определи дали е имало кървене в мозъка. Магнитно-резонансната ангиография създава подробни изображения на мозъчните артерии и може да покаже размера, местоположението и формата на аневризма. Слабото място на ЯМР е голямата продължителност на изпита. Също така, тестът не е толкова точен при откриване на субарахноидален кръвоизлив и може да "избяга" от някои аневризми с малък размер. ЯМР е противопоказан при пациенти с определени метални импланти като сърдечни пейсмейкъри;

Церебрална ангиография. Тази образна техника може да открие запушвания в артериите в мозъка или гърлото. Той може също така да идентифицира слабите места на артерията, като аневризма. Тестът се използва за определяне на причината за кървене в мозъка и точното местоположение, размер и форма на аневризма. Контрастното багрило помага на рентгена да създаде подробна картина на появата на аневризма и ясна картина на всяко запушване на артериите. Церебралната ангиография се счита за златен стандарт при диагностицирането на аневризмите. Това е инвазивен тест, който открива не само аневризми, но и артериален вазоспазъм и може също така да локализира множество аневризми при един и същ пациент.

Анализ на цереброспиналната течност (CSF). Този тест измерва химикалите в течността, които амортизират и предпазват мозъка и гръбначния мозък (цереброспинална течност). Най-често лекарят събира ликвор, като извършва лумбална пункция, при която тънка игла се вкарва в долната част на гърба (лумбалната част на гръбначния стълб) и малко количество течност се отстранява и тества. Резултатите ще помогнат да се открие всяко кървене около мозъка. Ако се открие кървене, ще са необходими допълнителни тестове, за да се установи точната причина.

Как се лекуват мозъчните аневризми?

Не всички мозъчни аневризми изискват лечение. Някои много малки, непрекъснати аневризми, които не са свързани с нито един фактор, който предполага по-висок риск от разкъсване, могат да бъдат оставени нелекувани и наблюдавани чрез образни тестове, за да се открие какъвто и да е растеж. Важно е обаче своевременно да се лекуват всички съпътстващи медицински проблеми и възможни рискови фактори. Дори и да не показват симптоми, непрекъснатата мозъчна аневризма може да включва потенциално сериозни усложнения.

При определяне на най-добрия вариант за лечение на непрекъсната аневризма лекарят ще вземе предвид различни фактори, включително:

Видът, размерът и местоположението на аневризмата;
Риск от счупване;
Възраст и здраве на човека;
Лична и семейна медицинска история;
Рискът от лечение.

Хирургия, ендоваскуларно лечение или други терапии често се препоръчват за справяне със симптомите и предотвратяване на увреждане от счупени и спукани аневризми.

Хирургия

Има няколко хирургически възможности за лечение на мозъчни аневризми. Тези процедури представляват известен риск, като възможно увреждане на други кръвоносни съдове, потенциал за рецидив на аневризма и кървене и риск от инсулт.

Микроваскуларно рязане

Тази процедура включва спиране на притока на кръв към аневризмата и изисква отворена мозъчна операция. Лекарят ще локализира кръвоносните съдове, които доставят аневризмата, и ще постави малка метална скоба върху шийката на аневризмата, за да спре кръвоснабдяването. Изрезът се оказа изключително ефективен, в зависимост от местоположението, размера и формата на аневризмата. По принцип аневризмите, които са напълно отсечени, не се повтарят.

Ендоваскуларно лечение

Ендоваскуларна емболизация. Тази процедура е по-малко инвазивна от микроваскуларното хирургично рязане. Лекарят ще постави празна пластмасова тръба (катетър) в артерия, обикновено в областта на слабините, и ще я прекара през тялото до аневризма на мозъка. Използвайки проводник, лекарят ще прекара подвижни бобини през катетъра и ще ги пусне в аневризмата. Те блокират аневризмата и намаляват притока на кръв към аневризмата. Процедурата може да се наложи няколко пъти по време на живота на пациента, тъй като понякога аневризмите, лекувани с ликвидация, могат да се повторят.

Устройства за отклоняване на потока на кръв. Другите възможности за ендоваскуларно лечение включват поставяне на малък стент (гъвкава тръба с мрежа), подобен на този, поставен при сърдечни блокажи в артерията, за да се намали притока на кръв към аневризмата. Лекарят ще постави празна пластмасова тръба (катетър) в артерия, обикновено в областта на слабините, и ще я прекара през тялото до артерията, на която е разположена аневризмата. Тази процедура се използва за лечение на много големи аневризми и такива, които не могат да бъдат лекувани с операция или ендоваскуларна емболизация.

Други лечения

Има и други лечения за счупена мозъчна аневризма, които имат за цел да контролират симптомите и да намалят усложненията. Тези лечения включват:

Лекарствени антиконвулсанти. Тези лекарства могат да се използват за предотвратяване на гърчове, свързани с руптура на аневризма.
Лекарства, които блокират калциевите канали. Рискът от инсулт от вазоспазъм може да бъде намален с лекарства, които блокират калциевите канали.
Рехабилитационна терапия. Хората, които са страдали от субарахноидален кръвоизлив, често се нуждаят от физическа, речева и трудова терапия, за да възвърнат загубената функция и да се научат да се справят с всяко трайно увреждане.

Каква е прогнозата за церебрални аневризми?

Непрекъснатата аневризма може да остане незабелязана през целия живот на човека и не може да причини симптоми.

След появата на аневризма прогнозата на човека до голяма степен зависи от:

Възраст и общо здраве;
Предшестващи неврологични състояния;
Местоположение на аневризмата;
Степен на кървене;
Времето между разкъсването и медицинската помощ;
Успешно лечение на аневризма.

Около 25% от индивидите, чиято мозъчна аневризма е спукана, не оцеляват през първите 24 часа; други 25% умират поради усложнения в рамките на 6 месеца. Хората, които страдат от субарахноидален кръвоизлив, могат да имат трайно неврологично увреждане. Други хора се възстановяват с малко или никакво увреждане. Диагностицирането и лечението на церебрална аневризма възможно най-скоро ще помогне да се увеличат шансовете за пълно възстановяване.

Възстановяването след лечение или разкъсване може да отнеме седмици до месеци.

Усложнения на субарахноидален кръвоизлив

спазъм на съдовете

Артериалният вазоспазъм може да настъпи след 5-10 дни след кръвоизлива. Той присъства в около 40% от случаите, особено при тези пациенти, които имат значително кървене в субарахноидалното пространство. Явлението се обяснява с разграждането на кръвта извън съдовете, която чрез продуктите от разграждането оказва дразнещ ефект върху съдовата стена, който се проявява чрез артериален вазоспазъм. Този вазоспазъм намалява количеството кръв, което достига до определени области на мозъка, причинявайки преходна или постоянна исхемична васкулатура в зависимост от тежестта на вазоспазма. Този проблем може да бъде лекуван по-ефективно, когато аневризмата е осигурена. Лечението се състои в прилагане на вазодилататори, повишаване на кръвното налягане и поддържане на хиперволемия в кръвта. Може да се извърши и химическа или механична интраартериална вазодилатация.

хидроцефалия

Мозъкът плава в цереброспиналната течност вътре в черепа. Тази течност се произвежда постоянно и се абсорбира от специализирани структури. Субарахноидалният кръвоизлив блокира реабсорбцията на цереброспиналната течност, което причинява хидроцефалия. Хидроцефалията понякога изисква поставяне на временен външен вентрикуларен дренаж, а понякога след изчезването на кръвта от субарахноидалното пространство, дори поставяне на постоянен камерно-перитонеален шънт.

Профилактика на мозъчните аневризми

Не винаги можете да предотвратите церебрални аневризми, но можете да намалите риска, като следвате два чудесни съвета:

Отказване от тютюнопушенето - ако пушите, отказването може значително да намали риска от развитие на мозъчна аневризма;
Контрол на високото кръвно налягане - Ако имате високо кръвно налягане, можете значително да увеличите шансовете си за развитие на церебрална аневризма. Можете да помогнете за намаляване на високото кръвно налягане, като: ядете здравословна диета - особено като намалите солта и ядете много плодове и зеленчуци; умереност на консумацията на алкохол - мъжете и жените се съветват да не пият редовно повече от 14 единици на седмица; поддържане на здравословно тегло - дори загубата на само няколко килограма ще има голямо значение за кръвното Ви налягане и общото здравословно състояние; редовни физически упражнения - ако сте активни и правите редовни упражнения понижава кръвното налягане, като поддържа сърцето и кръвоносните съдове в добро състояние; намаляване на кофеина - добре е да пиете чай, кафе и други кофеинови напитки като част от балансираната диета, но е важно тези напитки да не са единственият източник на течности;
Не използвайте лекарства или други стимуланти.