Церебрална неврохирургия Болница Монца

Д-р Серджиу Стойка, член-основател на BRAIN Institute, идва с проучване и практически опит в областта на съдовата и туморната неврохирургия, натрупан в известни университетски центрове във Франция („Университет Анри Поанкаре“ в Нанси) и Канада („Университетска болница Нотр Дам“ в Монреал). Обратно в Румъния д-р Сергиу Стойка постави основите и координира отделенията по неврохирургия в рамките на M. Курия и след това от болница Евроклиника. През 2013 г. той получи наградата „Лекар по професия в Румъния“ на Medica Gala 2013. Сред професионалните му изяви опитът му включва интервенции при тумори в основата на черепа (краниофарингиом), аденоми на хипофизата, акустични невроми, менингиоми, аневризми и малформации съдови.

Дейността в отделението по церебрална неврохирургия се състои от минимално инвазивна хирургия на мозъка или други интервенции на нервната система.

Основният принцип на минимално инвазивната неврохирургия е: „Мозъкът не трябва да знае, че е опериран“ - д-р Харви Кушинг. В допълнение, нито пациентът трябва да знае, че е опериран, нито хората около него (семейство, приятели и колеги). С помощта на най-съвременно оборудване, най-ефективната анестезия и най-вече опитът и професионализмът на медицинския екип, днес могат да се получат абсолютно грандиозни резултати в неврохирургията - какъвто е случаят с пациенти с огромни тумори, които се прибират вкъщи „на крака“ ( т.е. в перфектно неврологично състояние), след операция от 10-12 часа и хоспитализация от три дни следоперативно. По този начин операцията на мозъка или гръбначния стълб вече не е социално и професионално затрудняваща стигма, както някога беше.

За пациента минимално инвазивната неврохирургия означава „комфорт“ с една дума: по-кратък престой в болница, по-кратка следоперативна болка, по-малки и по-малко видими белези и не на последно място задържане на косата.

Д-р Сергиу Стойка

Основните лекувани заболявания

Аденом на хипофизата

Мозъчен каверном

глиобластом

Артерио-венозни малформации (AVM)

менингиом

хидроцефалия

Церебрална аневризма

Акустичен неврином

Технологично оборудване

Хирургичната техника е най-важна, но от една страна опитът и решителността на хирурга и, от друга страна, внимателното планиране на операцията и съвременните технологии са от съществено значение: качествена невроанастезия, невронавигация, операционен микроскоп, невро-ендоскоп ( за назални резекции), специални микрохирургични инструменти и интраоперативно невромониторинг.

Внимателно планиране на операцията. Колкото и тривиално да звучи, много е важно да влезете в операцията с добре установен план, тихо проектиран известно време предварително. Как се прави това? С ЯМР отпред, на компютърен екран, изучавайки в най-малките детайли всички особености на лезията (тумор, аневризма, дискова херния и др.), Така че да няма изненади в операцията. В зависимост от тях се решава позицията на операционната маса (много важно), къде правим разреза, колко голям, както и клапата, къде достигаме лезията и т.н. Този етап винаги е екипна работа, при която всеки член (хирург или анестезиолог) се насърчава да изрази мнението си, за да избере най-доброто решение.

Съвременната невроанестезия е предпоставка за качествена неврохирургия, още по-малко инвазивна. На първо място, качествената анестезия означава, че пациентът се събужда в края на операцията за максимум 15 минути, без цялото множество „класически“ странични ефекти: гадене, световъртеж, сънливост, главоболие и т.н. Болката е минимална, операциите на мозъка или гръбначния стълб са много добре подкрепени. Няма хранителни ограничения до първите 2-3 часа. Мобилизацията също се извършва възможно най-бързо: обикновено през първите 12 часа, дори при най-сложните и най-дълги процедури.

От друга страна, невроанестезията означава комфорт за хирурга, а не само за пациента. Чрез понижаване на вътречерепното налягане, което осигурява, осигурява работно пространство, така че не е необходимо прибиране или натиск на мозъка - което може да генерира ненужни неврологични признаци.

Неврохирургът или GPS на неврохирурга по същество е компютър, който извършва въз основа на ЯМР 3D реконструкция на главата на пациента; с негова помощ се прави корелация между това изображение и реалната ситуация на операционната маса. И накрая, можем да проследим в реално време какво се случва с хирургическите инструменти и къде са те по отношение на тумора на пациента. По този начин можем да имаме потвърждение и контрол върху това, което правим: колко повече имаме от тумора и как сме разположени по отношение на околния мозък, важни нервни центрове и големи съдове и т.н.

Най-голямото предимство е, че можем, с помощта на невронавигация, да фокусираме разреза и клапата си, така че да „ударим” директно върху тумора - с капак и разрез, колкото е възможно по-малък. За мозъчна биопсия, при която събираме малък туморен фрагмент със специална игла, невронавигацията ни позволява да имаме точност по-малка от 1 см, за лезии, разположени в дълбочина.

Операционният микроскоп е задължителен при неврохирургията, особено при минимално инвазивната. Работейки "върху ключалката", т.е. през малък капак, трябва да увеличите и запалите микроскопа, лупата или невъоръженото око, което се преодолява. В допълнение, съвременните микроскопи имат характеристики като връзка с невронавигация или инфрачервена (ултравиолетова) светлина за интраоперативни техники на флуоресценция, използвани при операции при аневризми или мозъчни тумори.

Невроендоскопът се използва в определени ситуации вместо микроскопа. Най-често се използва в операцията за аденом на хипофизата през носа, където поради ендоскопа може да се работи през една ноздра, без да се движи или резецира носната преграда; единственият дискомфорт на пациента след операцията е усещане за студ (не болка, кървене, тампонада на носа, лумбални пункции и др.).

Специални микрохирургически инструменти са абсолютно необходими при работа през малки дупки. Клещи и други инструменти преди микроскопията просто не се използват: те са твърде големи и твърде непохватни, за да бъдат използвани в микрохирургията.

Интраоперативно невромониторинг. Интраоперативните техники за невромониторинг или интраоперативните техники за неврофизиологично наблюдение имат за цел да подчертаят различни чувствителни нервни структури, присъстващи в оперативното поле, които хирургът трябва точно да идентифицира и защити. Става дума главно за черепните, гръбначните и периферните нерви и начините за провеждане на нервния импулс в бялото вещество - въпреки че, както ще видим, същите техники се използват за картографиране на мозъчната кора.

Необходимостта, лежаща в основата на развитието на тази област, беше „primum non nocere“, съответно „преди всичко не навреди“, най-важният принцип на медицината, предаван от поколение на поколение, от Хипократ, в продължение на почти 2500 години.

Всяка операция има своите рискове, по-големи или по-малки; някои от тях са свързани с анестезия, други със стерилитет и асептика, трети с кървене и т.н. Съществуват обаче операции, при които съществува риск от причиняване на необратимо увреждане на чувствителните нервни структури в непосредствена близост до тумора (например), които трябва да бъдат отстранени, но не и да бъдат нахлувани от него. И тъй като това, което не виждате, не можете да защитите, за нас е много важно правилно да идентифицираме тези структури. Електрофизиологичните методи ни помагат да направим това, когато зрителният усет не е достатъчен, дори и под микроскоп.

Най-добрият пример е лицевият нерв и акустичният неврином, доброкачествен тумор, развит от обвивката на един от двата вестибуларни нерва, който измества и деформира лицевия нерв, без да го нахлува и особено без да се засяга нормалното му функциониране. При хирургията обаче често е невъзможно да се идентифицира лицевият нерв с просто око или дори с микроскопа, което често води до отстраняването му с тумора или непоправимо унищожаване. За пациента това означава пълна, обезобразяваща пареза на лицето.

Очевидно това не е желателно и, за да се предотвратят подобни усложнения, са родени тези интраоперативни електрофизиологични техники за невромониторинг. Това, което правят, е на практика да завършат сетивата на хирурга в операцията, да му покажат структури, които той не може да види дори и с най-добре представящия се микроскоп, но които трябва да вземе предвид и да защити. Както анестезиологът вижда на екрана на монитора как работи сърцето по време на операцията (което е кръвно налягане, пулс, оксигенация и т.н.), така и неврохирургът вижда или чува по време на операцията как работят различни части на нервната система.

Как така?

Интраоперативното невромониторинг всъщност означава електрическа стимулация на определени структури (нерви или нервни влакна) или записване на електрически токове, генерирани от предаването на нервния импулс през тези структури. Тъй като функционирането на нервната система се основава на предаването на електрически токове, нормално е тези техники да се основават и на електрически токове.

Има две основни техники, в зависимост от това, което се наблюдава:

Директната двигателна електростимулация за нерви и двигателни влакна, които контролират движението, се извършва чрез прилагане на слаб електрически ток директно върху нерва; токът се предава дистално на инервираните мускули, където възниква движение, което записва или генерира акустичен сигнал. Същият принцип се използва за стимулиране на мозъчната кора (кора) за идентифициране на различни важни центрове на това ниво (моторни зони, зони език и т.н.).
Записването на предизвикани сензорни потенциали се използва за сензорни нерви (включително сензорни черепномозъчни нерви, като акустичен нерв или оптичен нерв), или за влакна, които предават чувствителност. По принцип нервът се стимулира постоянно (например за слуховия нерв, от малък говорител, поставен в ухото) и се записват някои електрически сигнали, произведени от предаването на този стимул. Когато хирургът докосне този нерв, предаването е засегнато и това може да се види на екрана на монитора.

Къде и кога се използва?

Стимулиране на лицевия нерв при хирургични операции на основата на черепа, особено операции при акустичен неврином или петрокливални менингиоми. Лицевият нерв е тънък, но доста силен нерв и при тези тумори той е или много изместен и разтегнат от тумора (неврином), или преминава директно през тумора (менингиом) - и в двата случая обаче той работи добре за повечето често и пациентът няма пареза на лицето. Най-голямото предизвикателство за хирурга, свързано с този нерв, е да го поддържа функционален дори в края на операцията.

Обикновено лицевият нерв е ясно видим в субарахноидалното пространство, по пътя си от мозъчния ствол към вътрешната акустична пора. Когато обаче туморът се развие там, нервът може да бъде толкова деформиран и изместен, че вече не се вижда. Следователно разчитаме на електростимулатора, който по същество е тънък електрод (като тъпа игла), свързан чрез проводник към устройство, което генерира електрически ток с определени характеристики. Когато нервът се стимулира, този ток се предава на лицевите мускули, където се получава мускулна контракция; това от своя страна генерира електрически ток, регистриран от електроди, вкарани в мускулите на лицето (обикновено орбикуларис на устата и орбикуларис на окото). На екрана на монитора се показва вълна (като EKG пътека) и в същото време устройството издава звук, който предупреждава хирурга, че е стимулирал лицевия нерв. Често този звук е единствената индикация, която имаме, че лицевият нерв е непокътнат и функционира в края на операцията - той може да бъде толкова деформиран и разпространен по повърхността на тумора, че не може да бъде визуално разграничен и на практика знаем, че го има. само защото го стимулираме.

В днешно време операция за акустичен неврином или друг тумор на понтоцеребеларен ъгъл не може да бъде замислена без монитор на лицевия нерв - без него рискът от пълна (постоянна) лицева пареза е над 50%, а с нея под 2%.

Същата техника може да се използва за други черепно-мозъчни нерви с двигателна функция (тригеминален нерв - долночелюстен, глософагеален нерв, гръбначен аксесоар) или гръбначни и периферни нерви.

Мониторинг на акустичен нерв - предизвикан слухов потенциал. Използва се и в хирургията на акустичен неврином или други тумори на понто-малкия мозък, които засягат кохлеарния (акустичния) нерв. Тази техника е полезна, когато слухът не е напълно загубен, като една от целите на операцията е да се запази.

По принцип се използва малък говорител, поставен в ухото, който постоянно издава звук (щракания), който определя предаването на нервен импулс към мозъка. Този импулс се наблюдава от електроди. Когато по време на операцията нервът бъде докоснат, предаването на импулса през него се променя и промяна също се появява по пътя на монитора. В този момент хирургът спира това, което е правил и изчаква нервът да се върне към нормалните параметри на функциониране.

Мониторингът на слуховите потенциали на мозъчния ствол е много полезна техника, която позволява да се поддържа функционален слух в повечето случаи. За съжаление много пъти пациентите вече са загубили слуха си и той няма да бъде възстановен след операцията.

В леко модифицирана форма, но същата като принципа на действие, зрителният нерв също може да бъде наблюдаван.

Извикани сомато-сензорни потенциали - при операции на гръбначния мозък или гръбначния стълб. Наблюдава се функционирането на пътищата за тактилно усещане на нивото на крайниците. Принципът е подобен на този при слухова стимулация: генерира се периферен стимул и електрическа вълна, произведена от него, се записва върху мозъчната кора. Когато влакната, през които преминава този импулс, се нарушат по време на операцията, пътят на монитора се променя и неврохирургът знае, че трябва да спре.

Извиканите двигателни потенциали - подобни на сензорните, се използват при интервенции на гръбначния мозък или които застрашават пирамидалните пътища, влакната, които предават нервния импулс (команда) от двигателните центрове към гръбначния мозък или мозъчния ствол.

За стимулиране на контролните зони на движението се използва или електрически ток, приложен към скалпа непосредствено над съответната зона, или - напоследък - магнитно поле. И двата метода причиняват нервен импулс, който се разпространява по пътищата от бялото вещество до мозъчния ствол и гръбначния мозък и оттам през периферните нерви до мускулите, където произвежда мускулна контракция. Това свиване се записва с помощта на електроди, генерирайки вълна на екрана на монитора. Намаляването на амплитудата на компонент D (директно) има най-голямо значение, като е предсказващо за резултата от операцията.

Интраоперативното невромониторинг е едно от важните условия на неврохирургичния успех. Подобно на големите центрове в света, BRAIN Institute го използва редовно, като част от обичайните ни техники.

Хирургичната техника е най-важна, но се нуждае от всичко изброено. Има някои принципи, на които се придържаме много и които се опитваме да спазваме при всяка операция.

Използваме възможно най-много естествените коридори, пространствата между извивките на мозъка или в основата му (арахноидни жлебове и цистерни), за да произведем възможно най-малко травма на мозъчната тъкан, за да прекъснем възможно най-малко фибри. Когато това не е възможно и трябва да преминем през нормалната тъкан, за да достигнем до лезията, винаги избираме така наречената неречивословна област на мозъка, т.е. там, където няма да създадем неврологичен дефицит (пареза, езиково разстройство и т.н.) - по този начин работният коридор ще бъде възможно най-тесен и кратък. Нашата цел не е да видим на контролния ЯМР къде имаме тумора.

Използваме прибиращи устройства само в изключителни случаи. Чрез позициониране и освобождаване на цереброспиналната течност получаваме мек, отпуснат мозък, върху който няма да е необходимо да оказваме натиск, за да достигнем до лезията. Често при класическата неврохирургия използването на дистанционери създава досадни церебрални контузии, които се проявяват с неврологични дефицити, понякога постоянни. Искаме да избегнем тези ситуации и затова използваме дистанционните елементи до минимум или изобщо не.

Уважаваме анатомичните структури, не коагулираме съдовете, освен ако не е абсолютно необходимо. Често можем да спрем кървенето, без да прекъсваме притока на кръв през съда. Ние вярваме, че черепно-мозъчните нерви, артерии и вени на мозъка са еднакво важни и ги пазим с всички усилия. Често ни се налага да оставяме тумор върху съд или нерв, за да го поддържаме функционален - малък остатък от тумор е по-добър от пациент с хемипареза или пареза на лицето.

Преработваме анатомията. Винаги затваряме твърдата мозъчна обвивка, подменяме костната обвивка, зашиваме мускулите, фасциите и кожата като отделни слоеве, за да възстановим нормалната анатомия. Този момент от операцията е много важен и ние обръщаме внимание на най-малките детайли, за да нямаме локални усложнения (кървене, изтичане на цереброспинална течност, инфекции и др.) За удобството на пациента използваме абсорбиращи нишки, за които няма да има нужда да дойдем и да ги извадим.

Прилагайки всички тези принципи, неврохирургичните операции стават по-лесни не само за пациента, но, парадоксално, и за хирурга. Несъществените времена на операцията, отваряне и затваряне, се съкращават до минимум и цялата енергия може да бъде насочена към основното време на интервенцията, самата операция. Използвайки операционния микроскоп и ултраспециализирани инструменти, съвременният неврохирург се движи около клапата като танцьор, за да се приближи до лезията от всички възможни ъгли. От всички изложени изисквания, за да се извърши качествена минимално инвазивна неврохирургия, опитът и решителността на оператора са от съществено значение.