Бременност и кърмене - лечение на често срещани оплаквания

Бременността и кърменето са особено предизвикателство за грижата за пациента в общата медицинска практика. При лекарствената терапия трябва внимателно да се обмислят опасностите за плода и кърмачетата по време на кърмене и промените във фармакокинетиката при бременни жени. В тази работа акцентът трябва да бъде върху ефективността и токсичността на фармакотерапията при гадене и повръщане, както и при остра и хронична болка.

Употребата на лекарства по време на бременност е широко разпространена. Информацията за безопасността на повечето лекарства при бременни жени или техните бебета обаче е ограничена. Тъй като има малко данни от рандомизирани клинични проучвания в подкрепа на решенията, взети от регулаторите, лекарите и пациентите, често се налага да се разчита на добре проектирани наблюдателни проучвания, за да се получат валидни доказателства за ползите и рисковете от лекарства по време на бременност [46].

Гадене и повръщане

Гаденето и повръщането при бременност (NVP) са сред най-честите неприятни странични ефекти при бъдещите майки и засягат около 70 до 80% от всички бременни жени [34]. Симптомите се проявяват предимно през първия триместър, въпреки че при до 10% от жените те продължават да съществуват през цялата бременност и могат значително да влошат качеството на живот [20]. NVP се запазва при 98% от засегнатите жени през целия ден [20], така че популярният термин сутрешно гадене не отразява правилно това състояние.

Много жени искат облекчаване на симптомите, за да изпълняват ролите си в НВП у дома и на работа. Като цяло заболеваемостта е значително увеличена при бременни жени с НВП, въпреки че има тенденция да бъде подценявана [2]. В сравнение с безсимптомните бременни жени, жените с НВП са значително по-склонни да развият високо кръвно налягане и прееклампсия [9]. В допълнение, симптомите на НВП водят до чувство на депресия при 10-35% от пациентите и могат да имат отрицателен ефект върху работното поведение, годността за ежедневна употреба, родителските и семейните отношения [2]. В допълнение, NVP има значително икономическо въздействие върху пациентите, болногледачите и нашето общество [35].

Hyperemesis gravidarum

Патогенеза на NVP и HG

Патогенезата на NVP и HG вероятно е многофакторна и включва различни генетични, ендокринни и стомашно-чревни фактори [7].

Серумните протеини на гените GDF15 (растежен/диференциращ фактор 15) и IGFBP17 (инсулиноподобни растежни фактори, свързващи протеини 17) са свързани с тежестта на HG [12]. GDF15 и IGFBP17 не само са генетично свързани с HG, но техните серумни нива са необичайно високи при стационарни пациенти с HG.

Генетично предразположение

Неотдавнашно проучване на 1723 жени с монозиготни или дизиготични близнаци и двойки сестри близнаци показа, че NVP е силно наследствен [11, 10]. Освен това фамилната анамнеза за HG е рисков фактор, тъй като около 28% от жените съобщават за история на HG при майките си и 19% съобщават за симптоми на HG при сестрите си [48]. В допълнение, жените, които са развили HG при първата си бременност, имат значителен риск от рецидив в сравнение с жените, които не са развили болестта при първата си бременност.

Честотата на НВП също варира в зависимост от етническата принадлежност, варираща от 3 до 20 на 1000 бременности [26]. NVP се диагностицира по-често при жени в Индия, Пакистан, Азия и Нова Зеландия, отколкото в европейските, индианските и ескимоските популации [43].

Нивата на хормона се променят драстично по време на бременност, особено през първия триместър. Няколко проучвания показват, че репродуктивните хормони (hCG, естроген и прогестерон) са пряко и косвено отговорни за симптомите на НВП [14, 24].

Хормонът, който най-често участва в патологията на NVP и HG, е човешкият хорион гонадотропин (hCG). Това до голяма степен се дължи на временната връзка между пика на NVP и пика на производството на hCG на седмици 9 до 12 от бременността. В допълнение, гаденето и повръщането често са по-лоши при бременни жени, свързани с повишени нива на hCG като моларна бременност, многоплодна бременност, синдром на Даун и женска фетална бременност [30, 26]. Неотдавнашен систематичен преглед на връзката обаче описва непоследователна връзка на hCG с HG [31].

Естрогенът и прогестеронът, които се увеличават драстично по време на бременност, също участват в патогенезата на NVP и HG. Жените, които страдат от гадене, докато приемат орални контрацептиви, съответно са по-склонни да страдат от NVP и HG [21].

Прогестеронът и естрогенът могат да увеличат стомашно-чревното транзитно време при небременни жени и бавно изпразване на стомаха, което може да доведе до повишено гадене и повръщане [45].

Helicobacter pylori (H. pylori) се открива по-често в стомаха на жени с HG, отколкото при жени без HG [26, 38, 31]. Освен това е доказана положителна връзка между симптомите на HG и серопозитивността на H. pylori. Проучване с хистологично потвърждение на Hp инфекция чрез биопсия на лигавицата показва, че 95% от пациентите с HG са положителни за H. pylori в сравнение с 50% от случаите на H. pylori в контролната група [4].

Терапия на HG

Лечението на NVP и HG е предизвикателство. Понастоящем няма терапии, основани на доказателства. Лечението се фокусира върху подобряване на симптомите, като същевременно минимизира риска за майката и плода [18]. Начинът на лечение зависи от тежестта на симптомите и варира от диетични промени, интравенозна рехидратация (включително електролити, витамини и тиамин) до фармакологично лечение и хоспитализация [13, 28, 49].

Диетичните препоръки включват:

Консумирайте малки количества няколко пъти на ден вместо големи ястия [6].
Храната трябва да бъде лека и с ниско съдържание на мазнини.
Ястията с високо съдържание на протеини и ниско съдържание на въглехидрати, както и консумирането на повече течности, отколкото твърди вещества, могат да подобрят стомашните аритмии, свързани с NVP.
Също така е препоръчително да се пият малки количества течности между храненията, включително напитки, съдържащи електролити [6].

Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG, 2004) препоръчва джинджифила като нефармакологична интервенция за лечение на НВП [44]. Джинджифилът може да бъде ефективен при гадене и стомашна хипомотивност, тъй като съдържа гингероли и шогаоли, които инхибират холинергичните М3 рецептори и серотонергичните 5-НТ3 рецептори и действат като антагонисти на допамин и серотонин в стомашно-чревния тракт, като в резултат на това увеличават стомашната подвижност. . Досега не е наблюдавано нарастване на сериозни малформации през първия триместър при джинджифил.

Тиамин пирофосфатът, биологично активната форма на витамин В1, е основен коензим в много мозъчни биохимични действия. Дневната нужда за жени е около 1,1 mg и се увеличава до 1,5 mg/ден, особено по време на бременност. Ранното заместване на тиамин намалява майчината заболеваемост, особено енцефалопатия на Вернике [5].

Фармакологични подходи

Таблица 1 обобщава лекарствената терапия на НВП съгласно препоръките на германската медицинска професия. Категориите от F до FDA на FDA отразяват доказателствената база.

Антихистамините се използват успешно в началото на бременността за лечение на НВП. Антагонистите на H1 рецепторите от първо поколение димедрол, дименхидринат, меклозин и доксиламин косвено влияят върху вестибуларната система и намаляват стимулацията на центъра за повръщане [3, 41]. Досега многобройни проучвания не показват връзка между пренаталната експозиция на антихистамини и вродените дефекти [17].

Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG, 2004) препоръчва понастоящем използването на доксиламин и пиридоксин поотделно или в комбинация за първоначално лечение на НВП (вж. Таблица 1). Рандомизирани, плацебо контролирани проучвания показват ефективността на витамин В6 при лечението на NVP [50].

Антиеметици като централните и периферните допаминови антагонисти хлорпромазин и прохлорперазин малеат намаляват симптомите на NVP и HG. Това са антиеметици от категория С на FDA, чието използване през първия триместър на бременността е свързано с леко повишен риск от вродени дефекти [26]. Прометазин, друг член от семейството на фенотиазините, често се използва за терапия с НВП в много страни, въпреки тази класификация [50]. Все още не е установена връзка между прометазин и тератогенни ефекти, въпреки че има антихолинергични странични ефекти като сухота в устата, сънливост и седация [50]. Следователно на прометазин се гледа като на втора линия за лечение на НВП, особено като заместител на доксиламин [50].

Метоклопрамид е антагонист на допаминовите и серотониновите рецептори, който увеличава стомашния пасаж и облекчава стомашните аритмии чрез стимулиране на антрални и антрални контракции [26]. Метоклопрамид по време на бременност не води до повишени вродени малформации, ниско тегло при раждане, преждевременно раждане или перинатална смърт. Въпреки своята ефективност, употребата му е ограничена поради страничните ефекти (сънливост, световъртеж, дистония, дискинезия) [26]. Метоклопрамид се разглежда като терапия от трета линия за NVP [50].

Киселини и рефлукс

Киселини и киселинен рефлукс по време на бременност трябва да се лекуват, тъй като симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест са свързани с повишена тежест на НВП. В допълнение, лечението с рефлукс води до подобряване на качеството на живот. Нетератогенните антиациди се препоръчват като първа възможност и могат да се използват за лечение на жени с NVP [25]. Антагонистите на хистамин-2 рецептора като фамотидин са допълнителни възможности за лечение, когато антиацидите са или станат неефективни.

H2 блокерите обикновено се считат за безопасни за лечение на киселинен рефлукс и/или киселини, свързани с NVP. Инхибиторите на протонната помпа по време на бременност са най-вероятно безопасни, въпреки че омепразолът може да увеличи риска от вродени дефекти в началото на бременността. ИПП са изследвани предимно проспективно при около 6000 бременности. В нито едно от проучванията не се наблюдава повишен риск от малформации [http://embryotox.de].

От друга страна, висока доза и продължителна употреба на антиациди, съдържащи магнезиев трисиликат, не се препоръчва по време на бременност, тъй като е свързана с нефролитиаза, хипотония и диспнея при плода. Антиацидите, съдържащи бикарбонат, могат да причинят метаболитна киселинност при майката и плода, както и претоварване с течности и не се препоръчват.

Изглежда, че кортикостероидите имат антиеметичен ефект върху хеморецепторната задействаща зона в мозъчния ствол и са били използвани за лечение на рефрактерни случаи на HG. Понастоящем няма установени насоки за използване на кортикостероиди за NVP или HG и употребата му остава противоречива.

Стационарно лечение

Приемът на стационар често се препоръчва за пациенти с HG с тежка дехидратация или кетонурия. Бързата хидратация ще облекчи много от симптомите на HG. В допълнение, парентералното хранене и заместването/добавянето на витамини и минерали спомагат за коригиране на електролитния дисбаланс [22]. Препоръчват се заместване на обем и електролит (най-малко 3 l/ден), корекция на възможен електролитен дисбаланс, приложение на витамини и парентерално приложение на разтвори на въглехидрати и аминокиселини (приблизително 8 400 до 10 500 kJ/ден).

Болка при бременни жени

Болката в долната част на гърба/лумбалната част на гръбначния стълб често се появява по време на бременност, тъй като мускулно-скелетната система е подложена на стрес от повишена лордоза и отпускане в меките тъкани. Урологичните и неврологичните предупреждения трябва да бъдат идентифицирани и адресирани. Острата болка в долната част на гърба трябва да се оценява по-внимателно, ако е свързана с анамнеза за травма, вагинално кървене, силна коремна болка, загуба на течност, контракции на матката, промени в движението на плода или симптоми на пикочните пътища [39].

Лечението на болки в гърба при бременни жени е насочено към облекчаване на стреса върху опорно-двигателния апарат чрез упражнения и физическа терапия. Може да са необходими допълнителни терапии като парацетамол, акупунктура, пропанти, топли бани или епидурални стероиди [27].

Ново главоболие или нов тип главоболие по време на бременност трябва да бъдат допълнително изследвани, за да се разграничат опасните причини (напр. Менингит, субарахноидален кръвоизлив) от често срещаните заболявания (напр. Синузит, напрежение или мигренозно главоболие) [40]. Прееклампсията трябва да се изключи при главоболие след 20-та седмица от бременността чрез стриктно проследяване на кръвното налягане и проверка на урината за протеини в консултация с гинеколог.

Ацетаминофенът е първата нискорискова терапия за напрежение и мигренозно главоболие. Други лекарства като суматриптан, дексаметазон (приемани за кратко; избягвайте приема през първия триместър) и кеторолак (само през втория триместър) трябва да се използват с повишено внимание, когато потенциалните рискове за пациента са тежки или главоболието е огнеупорно и диета и хидратация влияят неблагоприятно на пациента като цяло. Ако внезапно се появят фокални неврологични симптоми и треска или скованост на врата, по-нататъшната работа, първоначално с мозъчна КТ и евентуално лумбална пункция, е оправдана [36].

Процедура за лека болка

Парацетамол може да се използва през цялата бременност.
Ибупрофен трябва да се приема само през 1-ви и 2-ри триместър.
Внимание при НСПВС през последния триместър: преждевременно затваряне на артериалния дуктус; Чувствителността на ductus arteriosus се увеличава с гестационната възраст
От 28-та седмица на бременността НСПВС вече не трябва да се приемат.

Процедура при силна болка

Парацетамол може да се предписва в комбинация с кодеин.
Ако е посочено, може да се даде трамадол или бупренорфин.
При силна болка и строги показания: морфин.
Терапията с опиоиди/опиати е възможна до раждането.
Пещера: Симптоми на отнемане при новороденото.

При лечението на гадене и болки в стомаха/гастроезофагеален рефлукс по време на бременност, промените в начина на живот са най-безопасната терапия от първи избор, последвана от установени нискорискови (лекарствени) терапии.
NVP е може би най-често срещаното състояние по време на бременност; спектърът варира от лека до патологична форма, HG. NVP значително намалява качеството на живот на бременната жена и има голямо (също икономическо) въздействие върху пациента, болногледача и обществото.

Въпреки че патогенезата остава неясна, смята се, че NVP е многофакторна, свързана с генетичен компонент и се характеризира с плацентарно-медииран механизъм и производството на хормони на бременността. В този контекст hCG, прогестеронът и естрогенът изглежда играят роля в индуцирането на стомашно-чревния разстройство. От друга страна, H. pylori може да бъде важен фактор за развитието на HG, вероятно чрез обостряне на свързаните с хормоните промени в нервната система и стомашната подвижност.

В момента терапията за НВП зависи от тежестта на разстройството и се фокусира върху подобряване на симптомите, като същевременно минимизира рисковете за майката и плода. Терапията включва промени в диетата, интравенозна рехидратация (включително електролити и витамини като тиамин), фармакологично лечение и хоспитализация. За умерени симптоми като гадене и бременност семезис, джинджифил, пиридоксин, антихистамини и метоклопрамид са по-полезни от плацебо. Ondansetron се свързва с подобряване на редица симптоми на NVG и HG. Кортикостероидите могат да бъдат от полза в тежки случаи, когато общите доказателства са лоши.

Физиотерапията и парацетамолът са основната терапия за болки в гърба и главоболие по време на бременност. Въпреки това може да се наложи допълнителна терапия или комбинации от ацетаминофен с топли бани, акупунктура, помощни средства или епидурални стероиди. Бременните жени с нововъзникващо или нов тип главоболие трябва да бъдат прегледани от специалист, за да се разграничат тежките причини (напр. Менингит, субарахноидален кръвоизлив) от често съществуващи безвредни причини (напр. Синузит, напрежение или мигренозно главоболие). Прееклампсията може да бъде изключена при главоболие след 20-та седмица от бременността.

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

На нашия портал CME www.kirchheim-forum-cme.de можете да редактирате тази публикация от 26 май 2020 г. и ако успеете, вашите точки ще бъдат кредитирани незабавно.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2020; 42 (9) стр. X-x