Брахитерапия и IORT интраоперативно облъчване при рак на гърдата

За рак на гърдата с нисък риск от рецидив е достатъчна брахитерапия или интраоперативно IORT облъчване с частично облъчване на гърдата.

Облъчването на цялата гърда в продължение на няколко седмици е стандарт след операции за опазване на гърдите от дълго време. Според последните резултати от проучването обаче това не винаги е необходимо при пациенти с нисък риск от рецидив. Те биха могли да се възползват от частично облъчване на гърдата - брахитерапия или IORT (интраоперативно облъчване) - като еквивалентни алтернативи.

Тъй като брахитерапията и IORT предлагат повече комфорт при лечение и защита на здравата тъкан. „Трябва да информираме пациентите с нисък риск от рецидив за ситуацията с изследването и да им предложим частично облъчване на гърдата като опция“, обяснява проф. Д-р. мед. Вилфрид Будах, Дюселдорф, президент на Германското дружество по радиационна онкология (DEGRO).

Лъчетерапия (облъчване на цялата гърда, брахитерапия или IORT) след операция на рак на гърдата

Повечето пациенти почти винаги получават лъчетерапия след операция за рак на гърдата, съхраняваща гърдата. По принцип над 90% от локалните рецидиви (рецидиви) възникват в областта на бившето туморно легло. Съответно, те рядко се срещат в различен регион на една и съща гърда. Ето защо хирурзите днес се опитват, когато е възможно, да лекуват съхранението на гърдите („здравословно”).

За разлика от пълното отстраняване на млечната жлеза (мастектомия, аблация), което обикновено не е последвано от облъчване, след операция за запазване на гърдата, облъчването на цялата гърда („лъчетерапия с външен лъч“) с увеличаване на дозата (тласък) в бившата туморна област е част от стандартната терапия. Този подход значително е подобрил местната честота на рецидиви и общата преживяемост. Като правило, няколко седмици след операцията, външното облъчване (отвън през кожата) се извършва в няколко терапевтични сесии (фракционирани) за период от около 3 до 6 седмици.

Промяна на парадигмата, илюстрирана в новите насоки за 2018 г.

Допреди няколко години облъчването на цялата останала гърда и прилежащата гръдна стена се смяташе за задължително. С преразглеждането на насоката S3 [1] през 2018 г. беше започната промяна на парадигмата, тъй като последните проучвания дадоха множество индикации, че отклоненията по смисъла на индивидуализирана терапия могат не само да бъдат оправдани, но и да са от полза за пациентите.

Сегашната насока гласи: „Частично облъчване на гърдата (като алтернатива на повторно облъчване на цялата гърда) може да се извърши при пациенти с нисък риск от рецидив“. и намаляват страничните ефекти. Възможности за такава насочена лъчева терапия

Брахитерапия,
интраоперативно облъчване на туморното легло (IORT),
интраоперативно облъчване на туморното легло с електрони (IOERT) и
(4) частично перкутанно облъчване на гърдата.

Брахитерапията и IORT не причиняват по-висок риск от рецидив

Сега нови проучвания показват, че тези "по-нежни форми" на лъчева терапия не са свързани с по-висок риск от рецидив:

Strnad и сътр. [2], че локалната честота на рецидиви при пациенти с ранен рак на гърдата (стадий 0, I и II а) след операция за запазване на гърдата с ускорено частично облъчване на гърдата с брахитерапия не отстъпва на облъчването на цялата гърда.

Проучването TARGIT-A [3] показа, че при пациенти с ранен рак на гърдата, непосредственото интраоперативно еднократно облъчване (IORT) може да представлява алтернатива, адаптирана към риска - еквивалентна на следоперативно облъчване на цялата гърда. При интраоперативна лъчетерапия (IORT) усилването на лъчението се прилага директно върху туморната област в края на операцията („интраоперативно насищане на туморното легло“ с продължителност около 30 минути).

„Това съкращава времето за следоперативно облъчване и има предимствата на оптималната точност на оригиналното туморно легло; Освен това няма забавяне във времето, d. H. Всички останали туморни клетки първоначално не могат да растат “, обяснява проф. Д-р. мед. Фредерик Венц, директор на клиниката по лъчева терапия и лъчева онкология и медицински директор на Университетския медицински център Манхайм.

Интраоперативно облъчване на туморното легло с електрони (IOERT)

Така нареченото интраоперативно електронно облъчване на туморното легло (IOERT) също даде добри резултати. Тази терапия се различава от IORT по отношение на вида и източника на радиация. За разлика от IORT, той не използва фотони, а електрони, които не проникват толкова дълбоко. Това предпазва тъканта зад туморното легло. Изследването Veronesi et al. [4] показа, че ако пациентите са били адекватно подбрани, се наблюдава малко по-висока честота на рецидив в сравнение с конвенционалната лъчева терапия, но преживяемостта е същата.

Перкутанно частично облъчване на гърдата

Перкутанното частично облъчване на гърдата, при което се използва същата техника като конвенционалното облъчване на цялата гърда, но само областта на тумора, а не цялата гърда, не отстъпва в проучвания при пациенти с нисък риск [5, 6].

Но за които пациентите имат нисък риск от рецидив и са подходящи за тези процедури?

Рискът от рецидив се определя въз основа на различни рискови фактори. Фактори като по-млада възраст на пациента, напреднал туморен стадий, туморна агресивност (клетъчен тип и други тъканни свойства) или засягане на лимфните възли са свързани с по-висок риск.

„Ако има малко рискови фактори за рецидив, може да се предложи само частично облъчване на гърдата. Трябва да информираме пациентите с нисък риск от рецидив за ситуацията на проучване и да им предложим частично облъчване на гърдата като опция, за да ги лекуваме в съответствие с насоките “, обяснява проф. Д-р. мед. Вилфрид Будах, Дюселдорф, президент на Германското дружество по радиационна онкология (DEGRO).

[1] Интердисциплинарна S3 насока за ранно откриване, диагностика, терапия и последващи грижи за рак на гърдата. Дълга версия 4.1 - септември 2018; https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf

[3] Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M et al. TARGIT триалисти ‘група. Приспособена към риска целенасочена интраоперативна лъчетерапия спрямо лъчетерапия на цели гърди при рак на гърдата. 5-годишни резултати за локален контрол и обща преживяемост от рандомизирано проучване TARGIT-A. Lancet 2014; 383 (9917): 603-13

[4] Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P et al. Интраоперативна лъчетерапия срещу външна лъчетерапия за ранен рак на гърдата (ELIOT). Рандомизирано контролирано изпитване за еквивалентност. Lancet Oncol 2013; 14: 1269-1277

[5] Coles CE, Griffin CL, Kirby AM et al. Частична лъчетерапия на гърдата след операция за опазване на гърдата при пациенти с ранен рак на гърдата (UK IMPORT LOW проучване). 5-годишни резултати от многоцентрово, рандомизирано, контролирано, фаза 3, проучване без непълноценност. The Lancet 2017; 390: 1048-1060.

[6] Livi L, Meattini I, Marrazzo L et al. Ускорено частично облъчване на гърдата с помощта на интензивно модулирана лъчетерапия спрямо облъчване на цялата гърда. 5-годишен анализ на преживяемостта на рандомизирано контролирано проучване от фаза 3. Eur J Рак 2015; 51: 451-463