БОРБА С МЕТАБОЛИЧНИЯ СИНДРОМ В ЛЕКАРСКАТА
В случай на пациент с метаболитен синдром, изборът на балансирана диета изглежда невъзможен, тъй като индивидът има затлъстяване, висока кръвна захар, дислипидемия, може би хиперурикемия и степен на хипертония (така че хипонатриевата диета). Балансираната нискокалорична диета трябва да включва: месо (постно, варено, печено или на скара), млечни продукти (обезмаслено), зеленчуци (избягвайте картофи, грах, сушен боб), плодове, два литра вода на ден, колкото е възможно по-малко яйца (1-2/седмично) и органи. Количеството консумирана храна трябва да се разпредели през целия ден. Много е важно да се спазва режим на хранене с 2-3 основни хранения и 2-3 закуски; тази проста мярка ще насърчи например 10% намаляване на холестерола.
Балансираната диета трябва да бъде: нискокалорична, хипо/нормогликемична, хиполипидемична, нормопротеинова, хипонатриева. Ето пример за хранителни насоки, които аз като семеен лекар прилагам успешно при 99% от пациентите си с метаболитен синдром в амбулаторното отделение на Централната военна спешна университетска болница.
Диетични указания за метаболитен синдром
1) Задължително три хранения на ден (т.е. закуска, обяд, вечеря)
Коментар: простото разделяне на дневния прием на храна на три хранения дисциплинира пациентите, намалява кръвната захар и теглото - съответно инсулинова резистентност - с около 10% само след един месец.
2) Яжте само 6 филийки хляб Греъм на ден
Коментар: много хора консумират много повече хляб; не трябва да изваждаме всичко от диетата си, за да не се чувстваме разочаровани и това, което можем да ядем, трябва да има колкото се може повече фибри.
3) Може да яде десерт, веднага след едно от храненията, в рамките на: плодове с големина на юмрук (ябълка, круша, портокал, праскова, нектарин, кайсия, банан) ИЛИ шепа череши/грозде/череши/ягоди ИЛИ парче диня/жълто ИЛИ 6 чаени лъжички всякакъв сладолед ИЛИ 4 чаени лъжички всяка сладкарска торта ИЛИ всяка баница 100 грама ИЛИ сок 250 мл (нормална чаша).
Коментар: психически е отлично за нашия пациент да знае, че веднъж на ден може да консумира десерт; от друга страна, препоръчителните количества не представляват биохимична катастрофа за организма, особено защото се консумират веднага след хранене, така че усвояването се забавя много.
4) Като алкохол е разрешено само червено вино, максимум 250 ml два пъти седмично
Коментар: също тук избрахме ползата за психическия тонус на пациента, в сравнение с незначителния биохимичен ефект на това количество алкохол.
5) Безкофеиново кафе максимум три чаши на ден ИЛИ кафе с кофеин само по една чаша на ден, но вместо захар се използва подсладител. Разрешени са всякакви ароматни чайове във всякакви количества.
6) Задължително консумирайте 2 литра вода на ден.
7) Забранени храни:
- тлъсто месо от всякакъв вид (казваме на пациента, че избира месото, което яде), кайма (включително колбаси, колбаси, салам, парсер, бабич, гихудем, митите), пилешка кожа, кори, бекон;
- сирене със силикон/фета/камамбер;
- ядки, лешници, тиквени семки/слънчоглед, пуканки;
- бутер тесто, картофен чипс;
- всичко се пържи в олио;
- максимум 3 яйца на седмица.
Освен това, тъй като на много пациенти им е удобно да мислят, ние им предлагаме и примери как да се хранят, което ще повиши чувството им за сигурност.
Загубата на тегло чрез спазване на диета с намален калориен прием, със или без физическа активност, води до значително подобряване на биохимичните маркери при лица с наднормено тегло или затлъстяване, без дългосрочни данни за хистологично подобрение. Препоръчва се умерена, постепенна загуба на тегло с не повече от 1,6 кг/седмица чрез намаляване на калорийния прием и физическата активност.
2. Борба със заседналия начин на живот
3. Антиинсулинови лекарствени методи
Те могат да бъдат класифицирани в:
а) лекарства, които директно намаляват инсулиновата резистентност;
б. лекарства, които индиректно намаляват инсулиновата резистентност;
в. „адювантни” лекарства за контрол на ефектите на инсулиновата резистентност.
а. Лекарства, които директно намаляват инсулиновата резистентност
За съжаление има малко вещества, за които е доказано, че намаляват инсулиновата резистентност чрез директен ефект. Чрез проучвания и изследвания веществата, за които е доказано, че са ефективни в това отношение, са следните:
1. Сулфонамиди (метформин);
2. Тиазолидиндиони (мосиглитазон, пиоглитазон);
3. Фибрации (фенофибрат).
метформин
Конкретният механизъм, чрез който намалява инсулиновата резистентност, е неизвестен. Последните изследвания показват, че метформин действа на митохондриално ниво чрез увеличаване на ензим, AMP-P (аденозин - монофосфат - фосфорилаза), който има способността да увеличава фосфорилирането на глюкозата и липидните катаболизиращи ензими (Lechleitner, 2004). Важно е да можем да го използваме успешно при пациенти с метаболитен синдром, за съжаление без безвъзмездното предоставяне на пациенти с диабет.
Дневна доза: между 500 mg x 2/ден и 1000 mg x 2/ден, в зависимост от прага на хипогликемия при индивида.
Тиазолидиндиони
Механизмът на действие не е напълно известен. По принцип глитазоните са лиганди за активирания от пероксизома пролифератор комплекс от гама рецептор (PPARy), разположен на ядрено ниво; след свързване, изглежда също активира AMP-P, както и метформин. Като такива, тиазолидиндионите повишават инсулиновата чувствителност чрез повишаване на чувствителността на периферните (спрямо висцералните) адипоцити, което води до намалена FFA и преразпределение на вътреклетъчните липиди от центъра към периферията на тялото. Те не причиняват загуба на тегло, а напротив, насърчават растежа. Дневната доза може да бъде Avandia 4-8 mg/ден, с профилактика на хипогликемия.
фибрати
Те са клас липидопонижаващи агенти с индикации за хипертриглицеридемия и смесена хиперлипидемия. Последните изследвания показват, че те действат и върху PPAR рецепторите, но α. Това, което е сигурно е, че триглицеридите намаляват и нивата на HDL-холестерол се повишават. Дневната доза е фенофибрат 160 mg/ден.
б. Лекарства, които индиректно намаляват инсулиновата резистентност
Те се разделят на две категории: лекарства за отслабване на тялото и лекарства за понижаване на липидите.
Лекарства против затлъстяване
Сибутраминът е инхибитор на обратното захващане на серотонин и норепинефрин, като имплицитно увеличава чувството за ситост и, очевидно, термогенезата с около 30%. След повече от 10 години употреба, с голямо внимание при лечението на сърдечни заболявания, съвсем наскоро EMEA поиска оттеглянето му от европейския пазар, включително Румъния - вероятно прибързано решение, тъй като има няколко големи проучвания за ефикасността и безопасността, които показаха, че съотношението на риска - ползата остава благоприятна за лекарството и случаите, докладвани като фатални, всъщност са 200 пъти по-малко от тези, причинени от общата смъртност, свързана с възрастта и пола, в сравнение с проучванията на плацебо.
За съжаление, засега ни липсва ефективно средство за намаляване на телесното тегло и, по подразбиране, инсулинова резистентност (Reductil, 10-15 mg/ден).
Орлистатът инхибира стомашната и панкреатичната липаза, като по този начин елиминира 30% от приетите мазнини в червата. За съжаление не се препоръчва за пациенти с диария. Дозата е: Xenical 120 mg x 3/ден.
понижаване на липидите
Статините понижават нивата на LDL-C в черния дроб, повишават HDL-C (леко). Обичайните дози са: Sortis 20 mg/ден, Zocor 40 mg/ден; дозите се обсъждат.
Омега-3 мастните киселини също повишават експресията на PPAR, което води до дренаж на FFA от черния дроб и тяхното окисление.
Езетимибум блокира чревната абсорбция на мазнини в червата. Обичайната доза е: Ezetrol 10 mg/ден.
В заключение, ако сме пред пациент, който отговаря на критериите за метаболитен синдром, трябва да предложим:
- да се храните контролирано;
- да полага ежедневни физически усилия за развлечение;
- приемайте лекарства, които подобряват физическия му комфорт.