Боала Иценко-Кушинг

Боала Иценко-Кушинг е хипоталамо-хипофизна патология с хиперсекреция на ACTH и морфофункционална хиперстимулация на надбъбречната кора.

Кратка история. През 1924 г. руският невролог Н. М. Иценко за първи път описва клиничната картина на заболяването, причинено от увреждане на хипоталамусните центрове. През 1932 г. американският хирург Харви Кушинг за първи път описва синдрома, наречен "хипофизен базофилизъм", причинен от аденом на хипофизата.

Честота Заболяването е 70% при възрастни и 20-30% при деца с ендогенна етиологична хиперкортицизъм. Вътреклетъчни микроаденоми, базофил-хромофоби или базофили присъстват в около 80% от случаите.

Етиопатогенеза на болестта на Иценко-Кушинг

Контузии, невроинфекции, психични травми, интоксикации, бременност, раждане засягат хипоталамуса (особено паравентруклеарни и супраоптични ядра), намаляват инхибиторната допаминергична активност, последвано от хипертония и автономност на секреторните центрове на CRF, STH, пролактин, TSH, FSH. Автономният хипофизен аденом на кортикотропните клетки се образува в резултат на първично увреждане на хипоталамуса.

Възстановяването на секреторния ритъм на ACTFI и кортизол след аденомектомия на хипофизата при повечето пациенти потвърждава хипотезата за първично увреждане на хипофизата. Последицата от прекомерната секреция на ACTH е морфофункционалната модификация на кората на надбъбречната жлеза: дифузна аденоматозна хиперплазия, особено на фасцикуларната област с преувеличена глюкокортикоидна секреция, която генерира хиперкортицизъм.

Хипоталамо-хипофизарно-надбъбречните нарушения често са свързани с намалени STH, FSH, LH, TSH и повишен серумен пролактин.

Нарушаването на централните механизми на регулация на съдовия тонус, хиперсекрецията на кортико и надбъбречната кора, промени в ренинангиотензиновата система водят до инсталиране на хипертония.

Метаболитни промени

Протеинов метаболизъм. Протеинов катаболизъм, проявен от:

мускулна хипоатрофия с проксимална миопатия;
разлагане на костни протеини с остеопороза, хиперкалциурия, камъни в бъбреците;
катаболизъм на съдовата стена със съдова чупливост, кръвоизливи;
разлагане на кожни протеини с червено-лилави стрии.

Въглехидратният метаболизъм. Повишава кръвната захар чрез следните механизми:

увеличаване на абсорбцията на глюкоза в червата;
блокиране на преминаването на глюкоза в клетката чрез инхибиране на хексокиназа;
стимулиране на чернодробната неоглюкогенеза и активиране на глюкозо-6 фосфатаза;
намалено използване на глюкозата в тъканите в цикъла на Кребс;
постепенно изчерпване на ендокринния панкреас с инсталиране диабет.

Липиден метаболизъм:

разлагане на липиди в крайниците и тяхното центростремително преразпределение, вероятно поради увреждане на периферните нерви;
хиперхолестеролемия, причинена от атеросклероза.

Метаболизъм на хидрозалина. Минералокортикоидният ефект се проявява:

задържане на натрий и вода при хипертония;
склеротична съдова дегенерация;
хипокалиемия с астения;
метаболитна алкалоза с оток.

Промени в имунитета: лимфоцитопения, еозинопения, неутрофилия, намалена устойчивост към инфекция, фебрилен отговор и способност за регенериране на рани.

Хематопоетични промени: увеличава еритропоезата, коагулационните фактори V и VIII, протромбин, причиняващ тромбоза и тромбоемболия.

класификация

По степента на проявление: лека, умерена, тежка.

След еволюцията: прогресивно (бързо, след няколко месеца, по-често при туморни форми) и торпидно (с бавна еволюция, при хиперпластични форми).

Клиничната картина на болестта на Иценко-Кушинг

Клинични признаци на хипоталамо-хипофизна лезия: главоболие, гадене, световъртеж, повръщане, зрителни нарушения, вкус, мирис, слух, памет, умствени, поведенчески.

Промени, причинени от хиперкортикемия (метаболитни, отдалечени):

Центропетално затлъстяване: закръглена фация "пълнолуние"; вратът е дебел, цилиндричен, изглежда съкратен; кълбовиден гръден кош, с изтрити костни релефи; локално затлъстяване в проекцията на шийния прешлен VII („климактеричен гърбав“, „бизонен врат“, „дромаден гърбица“); обемно коремче, "от батраци", с твърд мастен слой, не се сгъва; тънки крайници с дупки в бедрото и в скапуларния пояс.

Тънка кожа, сухи, с червено-лилави ивици (белтъчен катаболизъм), разположени предимно по фланговете на корема, гърдите, медиалните части на ръцете, бедрата, дълбоки на допир, по-интензивно оцветени, по-широки и по-дифузно разпространени с влошаване на заболяването и обратно. остриета и по-малки - до ефективно лечение. Често кожата има мраморен оттенък, с акне, екхимотични петна, циреи, себорея, трофични нарушения, понякога хиперпигментация, акроцианоза, хиперемия на бузите на пеперудата.

Косата рядкозасилва се при мъжете, а при жените носи мъжки характер, с тъмни, плътни, вълнообразни косми, често алопеция.

Тънки нокти с трофични промени, често с инфекции или гъбични инфекции.

Остеоартикуларни нарушения - резултат от генерализирана остеопороза: болка в костите, промени в кривината и дължината на гръбначния стълб, намаляване на височината, слягане и фрактури на прешлените, остеопороза, други костни фрактури с бавно възстановяване и псевдо-стави.

Мускулни промени: хипо-мускулна атрофия, главно на крайниците, на гръдния кош, което заедно с преразпределението на мазнините постига аспекта „картофи на клечки за зъби“. Намалена мускулна сила, физическа астения.

Белодробни нарушения - последици от ниска реактивност: бронхит, пневмония, кавернозна туберкулоза, хемоптиза.

Съдови нарушения: синини, петехии, гингивораж, епистаксис, хемоптиза, тромбофлебит, хематурия, мелена, понякога фатални.

Сърдечни промени: често сърдечен шум на върха и аортата, тахиаритмии, систолна и диастолна хипертония, ангина пекторис, инсулти, сърдечна недостатъчност.

Храносмилателни разстройства: понякога хепатит, ерозивен гастрит, гастродуоденални язви с кървене, мелена.

Бъбречни промени: камъни в бъбреците, отстранени камъни, бъбречни колики, понякога хематурия, бъбречни инфекции, сепсис, нефросклероза.

Невро-психиатрични разстройства: неврит, радикулит, промени в чувствителността, намалена концентрация, внимание, памет, интелект, емоционална лабилност, тревожност, депресия, еуфория, самоубийство, маниакален и епилептичен.

Ендокринни промени:

щитовидната жлеза - хипотиреоидизъм, често лек, със суха, груба, люспеста кожа.
паращитовидната жлеза - парестезии, възбудимост поради загуба на калций.
панкреас - понякога стероиден диабет, през първите години с панкреатичен резерв, след това с изтощение ендокринен панкреас.
половите жлези: при жени - олигоспаниоменорея до аменорея, вторичен стерилитет, намалено либидо, клиторална хипертрофия, маточна, яйчникова, хипотрофия на гърдата, хиперваскуларизация и вулво-вагинална съдова чупливост.

при мъжете - намалява либидото, потентността, ерекцията, еякулацията, хипотрофия на тестисите, намалява сперматогенезата, гинекомастията, изтъняването на окосмяването по лицето.

Лабораторна диагностика

еритроцитоза, неутрофилна левкоцитоза поради лимфоцити и еозинопения;
повишава фибриногена, холестерола, Na, CI и намалява серумните P, K (остеопороза).

повишава серумната концентрация на ACTH, кортизол, тестостерон и метаболити - 17 - OHCS и 17 - KS, понякога PRL. Нивото на FSH, LH, TSH, STH може да бъде намалено;

EKG - признаци на хипокалиемия - съкратен PQ, удължен QT, увеличена амплитуда QRS, ST сегмент на подниво, сплескан или отрицателен T, U вълна - видим.

Образни изследвания

Рентгенографията на черепа с центриране на турското седло, КТ, ЯМР често показва увеличение на входа на седлото, подуване на корема, деформация, остеопороза на седлото.

Ултразвук, пневмосупраренография, КТ, ЯМР могат да открият двустранна хиперплазия на надбъбречна, понякога аденоматозни.

Рентгенографията на костите удостоверява остеопороза, трудни фрактури с псевдо-стави.

Тест за дексаметазон

Вземете 2 mg на всеки 6 часа в продължение на 2 дни. При болестта на Иценко-Кушинг отделянето на 17-OHCS и 17-К.С намалява с повече от 50%, а при синдрома на Кушинг остава непроменено. Диференциалната диагноза се прави с:

Синдром на Кушинг;
извънматочна секреция на АСТН при бронхопулмонални тумори, рядко тимусна, стомашна, панкреатична, медуларна, щитовидна, феохромоцитом;
младежки базофилизъм;
хипертоничен диабет;
хиперкортицизъм, предизвикан от предозиране на кортикостероиди и адренокортикотропин;
функционален хиперкортицизъм (затлъстяване, спортисти, бременност, алкохолизъм);
психоза, депресия, анорексия нервна.

Цели на лечението и методи за постигане

блокиране хипоталамо-хипофизна хипертония чрез невромодулираща терапия:

Ципрохептадин (перитонеум, периактин), таблетки от 4 mg, блокира секрецията на CRF и серотониновите рецептори, инхибирайки секрецията на ACTH. Започнете лечението с 12 mg/ден, като постепенно увеличавате дозата за 2 седмици до 24 mg/ден, като понякога я поддържате до 5 години;
бромокриптин. Той е ефективен в случаи, придружени от хиперпролактинемия (вж. Лечение на синдром на хиперпролактин);
резерпин, 1 mg/ден. Осигурява хипоталамо-хипофизна супресия и понижава кръвното налягане.

Отмяна на тумор на хипофизата и ендокринофункционален синдром чрез:

аденомектомия, главно трансфеноидална, тъй като преобладават интрахипофизните микроаденоми. Аблацията е трудна (аденомът не е капсулиран), с възможна хипофизна недостатъчност, безвкусен диабет, рецидиви;
Лъчевата терапия е често препоръчван метод за забавление, предвид малкия размер на секреторните аденоми на ACTH. Споменатата методология и дози се прилагат за лечение на аденоми на хипофизата, като се редува облъчване с медикаментозна терапия. Някои автори предпочитат протонотерапията в една сесия, като нейното повторение е в 90% от случаите на 12 месеца.

премахване хипер функция на надбъбречната кора се препоръчва за пациенти с тежки, персистиращи форми на протеинов катаболизъм, остеопороза и хипертония: субтотална адреналектомия, комбинирани. По-голямата и по-деформирана надбъбречна жлеза се отстранява, след което, ако е необходимо, след месец или повече, част от втората надбъбречна жлеза се отстранява. По този начин се избягва рязката надбъбречна недостатъчност.

Профилактика на появата на синдрома Нелсън се извършва чрез използване на хипофизна лъчетерапия в рамките на един месец от адреналектомията.

Химично разрушаване на кората на надбъбречната жлеза може да се препоръча преди и след адреналектомия и се получава чрез приложение на:

лизодрен (митотан, хлодитан, оримитен), таблетки от 500 mg, с атакуваща доза от 8-10 g/ден, последвана от поддържаща доза от 3-5 g/ден в продължение на няколко години.

Блокиране на биосинтеза на CSR хормони чрез отмяна на ефектите на някои ензими:

цитадрен, 250 mg - 2 g/ден;
метирапон (метопирон), 250 mg - 1,5 g/ден;
кетоконазол (низорал), 400 mg/ден.

Блокиране на стероидни рецептори:

мефипристон (RU-486), антагонист на прогестероновите рецептори, глюкокортикоиди.

Елиминирането на метаболитните нарушения може да се постигне чрез прилагане на: