Бюрокрация Смели и смело пробиват анонимност
Кирххоф, Фердинанд
Съществуват добри конституционни причини за съществуването на здравната бюрокрация. Съвсем различен е въпросът дали здравната система в тази държава няма твърде много от нея.
Критиката на бюрокрацията е вездесъща сред лекарите. Вие не искате да бъдете администратори, които се губят в ежедневните документи, а терапевти, които подхождат индивидуално към пациента по време на лечението. Те се страхуват да не губят време и ресурси, ако потънат в истинския смисъл на думата в документацията на медицинските факти и в спорове с органи, медицински асоциации, здравноосигурителни дружества и медицинската служба на здравноосигурителните дружества (MDK).
Бюрокрацията обаче не е специфичен проблем за лекарите; можете да ги намерите в големи търговски предприятия, партита, асоциации и дори църкви. Не може да се отрече, че в общество, основано на разделението на труда, лекарят, както всяка професионална професия, се нуждае от различни участници в своята професионална сфера на дейност. Те осигуряват инфраструктурата за работата му, осигуряват правото му на възнаграждение и гарантират на пациента висококачествено здравеопазване. Накратко: Мненията относно бюрокрацията са разделени. Някои ги демонизират с Франц Кафка, който казва: „Оковете на измъченото човечество са направени от офис хартия.“ Други посочват необходимите административни изисквания на сложна и технологично усъвършенствана здравна система.
Не става без бюрокрация
Всеки знае картинния пъзел на бюрокрацията. Костеняв държавен служител в офиса, който знае само форми, но не и инициатива, който се пази от непредвиденото и отговорността, който действа само съгласно вътрешните правила, без истинска отговорност в сърдечно хващане. Преди сто години социологът Макс Вебер се занимава широко с феномена бюрокрация. В трезво-научна дискусия той го описва като рационална форма на разделение на труда от правната уредба на администрацията от властите. Той вижда предимствата на професионалната организация в нейната структура и функциониране, която взема решения по фиксирани процедури съгласно дадени правила. Това е особено необходимо за масовото управление на сложни въпроси. Там вие предпазвате от произвол и безопасна приемственост и професионализъм при изпълнението на задачите.
Мечтата за небюрократична администрация всъщност е просто необмислена емоция. Ако помощта се предоставя „небюрократично“ при бедствие от наводнение, свлачище или след горски пожар, този подход предполага човешко внимание на място и практическа помощ, но на практика е точно обратното. Небюрократичната помощ означава неорганизирана и непрофесионална подкрепа, която в случай на природни бедствия не приема пожарната команда, организацията за техническа помощ или Червения кръст на Германия, а по-скоро комплиментира доброто дело в отделни случаи. Сложна, т.е.бюрократична организация за спешни случаи с планирани и обучени процедури за помощ и опитни експерти се справя много по-добре с бедствия и избягва случайни и безцелни незабавни действия. Тяхната ангажираност със закона и справедливостта в крайна сметка само отговаря на конституционните изисквания на върховенството на закона за държавната администрация.
Има сериозни причини за бюрокрацията и влиянието на държавата в системата на здравеопазването: Асиметрията на знанията между компетентен лекар и неговия пациент, който не е подготвен за заболяването си, често дори притеснен, изисква баланс чрез стандарти за качество, норми за изпълнение и задължения за действие. Терапевтичните масови процеси и разделението на труда между лекарите имат задължение за документиране и стандарти за изпълнение като необходима последица. Преди всичко нарастващата диференциация на медицинските дейности - има много заболявания, размити граници между истинско заболяване и просто неразположение, необосновани желания за уелнес или желанието за подобряване на медицината, което не може да се финансира от здравното осигуряване - изисква нормативно регистриране, разграничаване и признаване на Болести. Безброй терапевтични и диагностични методи трябва да бъдат медицински оценени и одобрени в системата за възнаграждения.
Системата за възстановяване на изпълнението в задължителната здравноосигурителна система показва, че професионалното и нормативно контролирано администриране е от съществено значение. Предназначен е да осигури претенцията на лекаря за възнаграждение за терапия и диагностика. В крайна сметка обаче лекарят на място определя как се извършва диагностиката и лечението. Това създава асиметрична икономическа връзка между пациент, лекар, здравноосигурителна компания и Асоциацията на задължителните здравноосигурителни лекари. На други места пазарните оценки определят цената на услугата въз основа на търсенето, а договорните партньори балансират своите индивидуални интереси в конкретен договор.
Във взаимоотношенията лекар-пациент първоначалната ситуация е съвсем различна. Пациентът иска изцеление и здраве, не знае медицинските изисквания и не усеща ценови натиск за лечението си. Лекарят определя разходите за диагностика и терапия в полза на пациента, но в същото време има интерес от възнаграждението. По този начин здравноосигурителните компании и сдруженията на задължителните здравноосигурителни лекари са изложени на претенция на лекар за пари, без да знаят ползите от индивидуалните взаимоотношения лекар-пациент и тяхната целесъобразност. Те са длъжни да осигурят лечение и възнаграждения съгласно закона и устава и не трябва да губят средствата си. След това се разбира, че те се опитват да овладеят проблема си с разходите чрез норми за изпълнение, стандарти за качество и счетоводен контрол. За това те се нуждаят от помощта на своята бюрокрация.
Също така трябва да се има предвид, че свободните професии, според името си, искат да управляват собствените си дела на разстояние от държавата. Лекарите регулират своите финансови програми чрез своите асоциации на задължителни здравноосигурителни лекари и чрез здравни осигуровки, както и професионалните си въпроси в своите медицински асоциации. И тук резултатът от самоуправлението е бюрокрацията - а именно, собствена организация с професионален персонал и много стандарти, като регламенти за допълнително обучение. Тази част от бюрокрацията избягва прякото влияние на държавата върху лекаря и запазва независимостта на тази свободна окупация. Който премахне тази бюрокрация, ще бъде изправен пред непреодолима държава, която регулира здравеопазването според своите фискални интереси. Всеки, който иска медицинско самоуправление, не трябва да се оплаква от бюрокрацията, поне в тази област.
Една от причините за този див растеж е прекомерното задължение на лекаря да информира пациента. Всъщност това пречи на ежедневната работа на лекаря. Тук ми идват на ум някои съображения относно намаляването на бюрокрацията. Документацията за медицинската диагностика и терапия е твърде сложна. Доколкото се отнася до предоставянето на информация преди лечението на пациента, тя може да е прекомерна - също и от изискванията на съдилищата по дела за отговорност. Не всеки риск от злополука трябва да бъде демонстриран на пациента в личен разговор. Пациентът се интересува само от информация за типичните рискове и опасностите, присъщи на индивидуалното му лице на лечение. Всичко друго просто го плаши, но не помага. Излишната информация, която „отхвърля“ всеки възможен риск, не отговаря на целта си.
По-късната документация за действителното лечение също изглежда твърде отнемаща време. В една здравна система, основана на разделението на труда, със сигурност се изисква документация, която да информира всеки лекар в лечебния екип какво се е случило с пациента до момента и да убеди здравната каса, че твърдението, отправено към него по-късно, е основателно. Но ако документацията служи само за елиминиране на всички потенциални рискове от отговорност - евентуално дори с помощта на текстови модули - колело на хамстер се завърта, което се върти все по-бързо и по-бързо, без да се доближава до целта.
Лекарите понякога се препъват с изискванията за квалификация и сертифициране на медицинската практика. И двете със сигурност са полезни за редовната гаранция за оптимално здравеопазване. Съмнително е обаче дали изискванията за квалификация в регламентите за допълнително обучение или други разпоредби, които изискват допълнителен сертификат за допустимост за всеки нов тип устройства от лекаря, който вече е завършил степен, няколко медицински стажа и няколко години специализирано обучение, наистина служат на целта за оптимизиране на качеството на медицинското лечение. Понякога изглежда, че търсенето на допълнителни сертификати има за цел да попречи на следващото поколение да работи в доходоносни работни зони. Трябва също така да се помисли дали разходите за сертифициране за формална квалификация, която се повтаря ежегодно, вече не обслужват професионалните интереси на инспекторите и намаляват времето, необходимо на лекаря за консултация с пациента.
Изключително дивият растеж в бюрокрацията е резултат от трудоемкото кодиране на диагнозите при лекаря. Той не се нуждае от тези кодове за лечението си, но ги предоставя на здравноосигурителните компании, които ги използват, за да идентифицират компенсация на рисковата структура, управление на заболявания и специални програми и да ги балансират финансово. Тук лекарят работи за здравноосигурителните компании, а не за пациента. На границата между задачите, свързани с пациента и администрацията, административната тежест трябва да се разпредели и да се предостави на тези, в полза на които са изпълнени. Не е приемливо здравните осигуровки да прехвърлят отнемащи време и скъпи задачи, които им носят полза, на лекарите. Тук лекарите трябва да се защитят, защото са пуснати в експлоатация за чужди въпроси. Същото се отнася и за многобройни други информационни задължения, които са насочени към лекарите извън лечението или фактурирането на органите и служат на цели извън здравната система.
Медицинските камари и асоциации на федерално и щатско ниво атакуват правилно тази прекомерна бюрокрация, но могат да действат срещу нея само с общи и нормативни средства. Ако произвеждат противоправила или участват във формирането на норми в здравната администрация, за да запазят обхвата си в граници, те също влизат в полето на бюрокрацията с нейните форми, разпоредби и стандарти. След това двама антагонисти се бият с едни и същи оръжия на бюрокрацията. Тази борба е оправдана, но обхваща само един аспект на бюрокрацията. Той може да избягва и нарушава излишни правила. Но това не означава, че врагът е победен.
Другата причина, която притеснява много повече лекаря в ежедневието, се дължи на обезличаването на връзката между лекаря и финансиращия здравеопазването. Докато лекарят има пряк личен, почти интимен контакт с пациента, той обикновено се сблъсква с Асоциацията на задължителните здравноосигурителни лекари, здравната каса или тяхната медицинска служба като анонимни органи, чиито служители той не познава и с които общува само писмено. Бюрокрацията обаче възниква до голяма степен чрез обезличаването на правоотношенията. Това обезличаване трябва да бъде премахнато на място, за да се избегне бюрокрацията там. Веднага след като връзката между тях се персонализира отново, процедурите изведнъж протичат по-добре и по-гладко, защото всеки знае силните и слабите страни на партньора си.
Професор доктор. юр. Фердинанд Кирххоф
Заместник-председател на Федералния конституционен съд
Катедра по публично право,
Финансово и данъчно законодателство в
Eberhard-Karls-Universität Tьbingen