Безалкохолен мастен черен дроб; FMC-HGE

образователни цели

- Знаете как да предизвикате NASH;

- Знаете как да го диагностицирате и знаете как да го лекувате.

Въведение

Безалкохолните чернодробни стеатопатии (FGNA за безалкохолен мастен черен дроб) са може би най-често срещаното хронично чернодробно заболяване на Запад. Те включват, чрез възпалително и фиброзиращо заболяване, неалкохолен стеатохепатит (NASH), нисък, но сигурен риск от фиброзно развитие, до цироза и хепатоцелуларен карцином; преди всичко те свидетелстват за общ метаболитен риск, свързан главно със съществуването на инсулинова резистентност, на която те биха могли да бъдат по-чувствителен епидемиологичен маркер от метаболитния синдром. И накрая, те могат да бъдат свързани с други причини за хронично чернодробно заболяване чрез влошаване на тяхната прогноза.

Тази статия се отнася само за клиничните аспекти на NASH; настоящите патофизиологични концепции са ясно изложени в най-малко два скорошни рецензии [1, 2), към които е насочен читателят.

Обстоятелства на откриване

Най-често срещаното обстоятелство е установяването на увеличение на трансаминазите при липса на симптоми. След като алкохолът, вирусният хепатит и претоварването с желязо се елиминират, FGNA е основната причина [3, 4]. Повишаване на ехогенността на черния дроб („лъскав черен дроб“) почти постоянно свидетелства за FGNA, се наблюдава при 15% от възрастните в Северна Италия [5] и може да доведе до откриването на болестта.

Болестта се открива много по-рядко в стадия на цироза. В този случай диагнозата се основава на елиминирането на другите причини и настоящето, но понякога само в миналото, съществуването на затлъстяване, диабет или други елементи на метаболитния синдром; разпространението на тези метаболитни рискови фактори е еднакво при криптогенната цироза и FGNA и по-високо, отколкото при цирозата от други причини [6, 7]. Стеатозата може да регресира с течение на времето, което прави цирозата още по-анонимна [8], дори ако на черния дроб, експлантиран по време на трансплантацията, активни лезии на NASH все още присъстват веднъж на 3 [9].

По изключение представянето е на тежка подостра чернодробна недостатъчност, разкриваща, по повод неидентифициран задействащ фактор, вече съществуваща цироза [10, 11].

Физическо изследване

Повечето пациенти са безсимптомни или се оплакват само от периодичен дискомфорт в десния хипохондриум [12,13]. Възможна е хепатомегалия (класически мека), признаци на хронична чернодробна недостатъчност и/или портална хипертония са изключителни.

По-голямата част от пациентите с FGNA са с наднормено тегло (ИТМ> 25 kg/m2), а повече от една трета имат метаболитен синдром [14] (Таблица I); три четвърти от слабите пациенти (ИТМ  възраст (години) + 0,094  ИТМ (кг/м2) + 1,13  диабет (Да 1, Не 0) + 0,99 x AST/ALT -0,013  тромбоцити (x109/L) - 0,66  албумин (g/dL) Под прага от - 1.455 не е имало фиброза> F2 (NPV 93/88%), а над 0.676 пациентите са имали F3 фиброза или F4 (PPV 90/82%); само 25% от пациентите са имали междинен резултат („неизвестен“) [47].

Ефективността на Fibroscan® при FGNA все още не е ясна: твърдостта на черния дроб се очаква да бъде намалена чрез стеатоза и повишена от фиброза. Затлъстяването е единственият фактор, значително свързан с техническия провал на измерването (OR 10 за ИТМ> 28 kg/m2) [48]; освен това наскоро беше показано, че възпроизводимостта на измерването е значително по-ниска в случай на стеатоза и затлъстяване [49].

Следователно разполагаме с достатъчно мощни инструменти за изключване на значителна фиброза и изключване на тежка фиброза и намаляване на показанията за биопсия. Предстои да се установи валидността на неинвазивните мерки за наблюдение на напредъка.

безалкохолен

Естествена история, усложнения

Едно от наблюденията, предполагащи, че FGNA не е толкова доброкачествено състояние, е че е често срещано (70% от случаите) без първична функция на чернодробна трансплантация, а също и с отхвърляне [50].

Малко се знае за естествената история на FGNA, главно защото има сравнително кратки серии от третични центрове и само едно проучване сред общата популация [52]. За пациентите, хоспитализирани за FGNA, смъртността се утроява в сравнение с общата популация [51]; всеки пети е имал цироза по време на поставяне на диагнозата и суровата смъртност е била 9% на 8-годишна възраст. В ретроспективното проучване (над 20 години, със средно проследяване от 7,6 години), проведено сред общата популация в окръг Олмщедт, абсолютният риск от смърт от чернодробно заболяване при 420 пациенти, диагностицирани средно на 49 години, е увеличен по възраст, наличието на диабет и цироза [52] и общата смъртност се е увеличила с 34% (SMR: 1,34) и с 55% за пациентите, проследявани повече от 10 години (най-старите диагностицирани пациенти са имали по-тежко чернодробно заболяване и по-голямата част от смъртността на черния дроб е ограничена до пациенти, които са имали тежка фиброза от самото начало). Основните причини за смърт са рак при 28% (с изключение на хепатоцелуларен карцином), сърдечно-съдови заболявания при 35%, чернодробни заболявания при 13% (21 цироза (5%), включително 13 (3,1%), усложнени с 1 трансплантация и 2 хепатоцелуларни карциноми), инфекция при 11% [52].