Бели лезии и орална левкоплакия
Бели лезии - те имат по-бял цвят в сравнение със съседната нормална устна лигавица;
50% от лезии на меките тъкани на устната кухина;
Преобладават 2 от тях:
• левкоплакия (пушене) и
семиологично - 3 вида:
- преходни бели лезии изчезвайте кърпичката/драскотината;
- оток на епитела (на нивото на лигавицата на Малпиги);
Аномалии на кератинизацията на епитела може да обхваща следните клинични аспекти:
- бяла, гладка, опалинова/седефена вълна;
- б. Папули, бели лезии с диаметър под 5 mm, леко издигнати, изолирани/групирани под формата на работа в мрежа дендритни, кръгли/линейни, повече или по-малко дебели, правейки различни форми
- дъски: сливащи се папули/с еднороден външен вид и променлив,> 5 mm, плоски/леко релефни, с гладка, напукана повърхност (с мозаечен аспект)/дискретно папиломатозни;
- папиломатозни лезии с много подчертан релеф и грапава повърхност (брадавичен вид)
Елементарните бели лезии могат да бъдат:
единични/многократни, с променлив размер и местоположение,
може да се асоциира (променлива степен) с: обрив, повече/или по-малко интензивни, зони на лигавицата атрофичен,
може да се асоциира (променлива степен) с: язва/ерозии,
с пъпки лезии или нодуларен.
В случай на бели лезии, клиничният преглед трябва да посочи:
- герои на бели лезии,
- свързани кожни лезии,
- асоциирани мукозни лезии (назални,
очни, генитални и/или анални),
± a сателитна денопация a
класификация бели лезии:
класификация етиологичен
тютюневи кератози (свързани с/поради тютюн);
кератоза с локална причина (травма, други локални дразнители и др.);
кератози в известно състояние:
- инфекции (хронична кандидоза, ХИВ,
космата левкоплакия, причинена от v. Epstein-Barr,
- вродени и/или наследствени кератози.
Левкоплакия бяло петно или плака върху устната лигавица, която има следните характеристики:
не може да се премахне чрез избърсване;
не могат да бъдат клинично/хистопатологично поставени в рамка на друго образувание или заболяване
не е свързан с никакъв физически/химичен причинител, освен пушенето.
Нехомогенна левкоплакия:
брадавична левкоплакия
0,2 до 4% от възрастното население (разпространението е пряко свързано с тютюнопушенето - Югоизточна Азия)
Секс: повишена честота при мъжете (Европа, САЩ)
Възраст: честота при хора на средна възраст и възрастни хора (след 40-годишна възраст)
Пушене (количество/ден, години пушене);
Тютюн за дъвчене ± бетел (Индия, Югоизточна Азия);
Алкохол (хронична консумация, особено свързана с тютюнопушенето);
Травма - хронични механични дразнения;
Инфекции с Candida albicans, Treponema pallidum, v.Epstein-Barr (космата левкоплакия);
Имунни дефекти - по-често при пациенти с трансплантация;
- Sdr. Плъмър-Винсън или Питърсън-Кели.
седефени плаки, разположени навсякъде в устната кухина, с Ш променлива от 0,5 cmІ ► обширни лезии на почти цялата мукозна повърхност = панорамна левкоплакия
Хомогенна левкоплакия: ясно очертана бяла плака, плоска/леко издигната, гладка/равномерно грапава, леко гранулирана, ± пресечена от фини канали ► аспект на „напукана земя“ (фаянс), без еритема/дискретна и еднородна еритема, без ерозии.
- е най-често; рядко има дисплазия/само лека, обратима дисплазия и рядко е мястото на злокачествена трансформация.
1. Еритро-левкоплакия: бяла лезия, включително еритематозни области; - повишен риск от злокачествена трансформация!
2. Нодуларна левкоплакия:
- релефни, кръгли, с червеникави или белезникави израстъци с външен вид: гранулирани или нодуларни (малки червени/бели издатини)
3. Брадавична левкоплакия
- екзофитни, с външен вид - брадавични или папиломатозни
Особена форма на левкоплакия - брадавична пролиферативна левкоплакия:
потенциал на злокачествено заболяване !
симптоми
Хомогенна левкоплакия:
безсимптомно;
открити при рутинна проверка.
Картофена левкоплакия:
- чувство на неудобство; изгаряне; изгаряне (пикантни/кисели храни).
Диагнозата левкоплакия се установява въз основа на:
- клиничен преглед и
- хистопатология:
хиперкератоза (необичайно удебеляване на роговия слой);
атрофия (цялостно изтъняване на епитела, особено поради шиповидния слой);
дисплазия (цялата клетъчна атипия в епителна лезия).
Цялата дебелина на епитела не е засегната!
Увреждане на епитела до пълната му дебелина = "карцином in situ" ! ! !
Диференциална диагноза
Дискоиден лупус еритематозус - биопсия, имунофлуоресцентни тестове;
Гъбест бял невус - симетричен, удължен, асимптоматичен, обикновено се появява преди пубертета .
Болести, характеризиращи се с образуването на псевдомембрани: Псевдомембранозна кандидоза
промяна във външния вид на устната лигавица;
опалесцентен или белезникаво-сив вид;
изчезва при разтягане на лигавицата, двустранно, югално;
Фрикционна кератоза: повърхността не е гладка, тя надвишава архитектурата на околната повърхност
Орален план на лишеи - двустранно, симптоматика,
локализация: краищата на езика
Риск дегенеративни
Липса на етиологични фактори = идиопатична левкоплакия;
Местоположение в зони с максимален риск = под, вентрално лице на езика, тонзиларни стълбове;
Наличие на епителни дисплазии (има корелация между тяхната тежест и последващото развитие на карцином);
I.Primul баланса
анамнеза (APP, свързани навици: тютюнопушене, алкохол, асоциирани инфекции и др.), общ + локален клиничен преглед;
параклинични изследвания;
откриване на потенциални етиологични агенти;
елиминиране на идентифицирани причинни фактори;
предварително лечение: локално противовъзпалително,
антимикробно,
противогъбично, около 2 седмици.
II. Вторият баланс
преоценка на лезията - размер, клиничен аспект: модификация, подобряване на първоначалния аспект/немодифициран аспект, симптоматика;
биопсия - окончателна диагноза, диференциална (елиминиране на злокачествено заболяване), степен на дисплазия.
III. Избор на крайното лечение
Хирургично отстраняване - ако е възможно (20-35% рецидив - наранявания на пода)
Криохирургия - степента на дълбоко разрушаване на тъканите не може да бъде контролирана;
- оперативната фигура не може да бъде получена;
CO2 лазерна хирургия - визуален контрол на дълбочината на отстраняване;
- без значително увреждане на тъканите в съседни райони;
- по-ниска честота на рецидиви.
Медицинско лечение - като такова/адювант на хирургично лечение. Включва:
производни на витамин А (ретиноиди)
локални приложения
бета-каротин и витамин Е (по-малко токсични)
IV. Посттерапевтична еволюция
Извършените лечения не елиминират риска от злокачествена трансформация;
Риск - 40-70% рецидив
- злокачествено разпространение на лезията
Дозиране за най-малко 5 години;
Контрол на 3-6 месеца в зависимост от:
- вид лезия;
- извършеното лечение
лишеи устен план
лишеи устен план:
хронично състояние,
папуло-сквамозен;
несигурна етиология;
кожни прояви
± характерни лигавици .
LPO - тип IV реакция на свръхчувствителност към екзогенен агент, което води до изменение на кератиноцитите .
Разграничава
Орален план за лишеи, свързан със системни нарушения:
метаболитни нарушения
сърдечно-съдови заболявания
автоимунни заболявания
чернодробно заболяване
вирусни инфекции
психосоматични фактори
Лихеноидни реакции, предизвикани от:
локална травма
присадки от пресен костен мозък
храна, продукти за устна хигиена
стоматологични възстановителни материали
Лихен идиопатичен план
Външен вид клинично е подобно
Орални лихеноидни реакции:
- LPO-подобен клиничен и хистологичен външен вид
- индуцирана от контактна свръхчувствителност
Характеристики на LPO лезии:
- полиморфизъм - голямо клинично разнообразие;
- динамичност - различни аспекти и участъци;
- степен на интензивност - класическа форма (намалени лезии, асимптоматични, обикновено кератоза);
- остра форма - множество лезии, засяга повече от 3 зони на устната кухина, свързани ерозии/улцерации, свързани функционални нарушения.
Тип нараняване:
1. лезии на кератоза:
• мрежи - ретикуларна форма (92%)
2. атрофични лезии
3. ерозивни/язвени лезии
4. булозни/везикуларни лезии
LPO-свързани наранявания:
кожни лезии (40% от пациентите с орални лезии)
модификации нокът
нараняване на скалпа
Генитални лезии: Вулво-вагино-гингивален синдром, който асоциира: ерозивен вулвит, ерозивен или люспест вагинит и ерозивен гингивит
нараняване на хранопровода
Лихеноидни реакции
1. Последователни на механични травми - феноменът Кцбнер
2. Последователно приложение на лекарства = лихеноидна лекарствена реакция.
- всяко приложено лекарство - възможен причинен фактор (често: антималарийни средства, диуретици, антихипертензивни средства, нестероидни противовъзпалителни средства, антибиотици -тетрациклин, пеницилин, сулфамиди, нитрофурантоин, стрептомицин, гризеофулвин и др., тежки метали - бисмут, злато, живак и др., орални хипогликемици, орални контрацептиви и др. Латентният период варира в много широки граници (1 - 36 месеца) лекарство;
лекарствени взаимодействия;
индивидуална податливост на пациента.
3. Индуцирани от продукти за хигиена на устната кухина
Пастите за зъби, водите за уста, някои храни съдържат алергени (пирофосфат и цинков цитрат, сърфактант и др.), Способни да предизвикат увреждане на устната лигавица. .
Широко използваната канела в храните и устната хигиена причинява контактни лихеноидни лезии с различни аспекти в зависимост от навиците на пациентите.
4. Поради материали за възстановяване на зъбите
симптоми
Ретикуларни форми: отсъстваща субективна симптоматика
2/3 случая, усещане за грапавост.
Тежки форми (атрофични, ерозивни): усещане за парене; дискомфорт; болка в различна степен (откровена, спонтанна, подчертана при контакт с храна, подправки и алкохол), функционални нарушения, пропорционални на тежестта на нараняванията.
няма сателитна лимфаденопатия!
LPO диагноза
клиничен преглед - характерни лезии;
електронна микроскопия;
директна имунофлуоресценция;
тестове за чувствителност на кожата;
биохимични тестове: кръвна захар, чернодробни функционални тестове (ASAT ALAT, алкална фосфатаза, билирубин, GGT);
Имунологични тестове: имуноглобулини, фракции на комплемента.
тестове за HCV маркери;
определяне на психологическия профил, оценка на тревожност, измерване на депресия, оценка на психосоциални фактори.
предразполага към суперинфекция с Candida albicans;
плоскоклетъчен карцином (0,4-5%);
Повишена честота на злокачествено заболяване при:
ерозивни форми;
еволюция за 5 години;
консумация на алкохол + пушене.
LPO лечение:
индивидуализирани и периодично модифицирани в зависимост от получените резултати, еволюцията на болестта и нейните материални възможности;
► рано - терапията е толкова по-ефективна, колкото по-скоро са лезиите и колкото по-млад е пациентът;
► устойчиво - чрез процедури, предназначени да се съревновават в процеса на подобрение за лечение;
► комплекс - премахване на всички фактори (местни и общи), които трябва да участват в появата и поддържането на заболяването;
- намаляване на симптомите;
- удължаващи периоди на спокойствие.
Няма локална или системна терапия
като цяло ефективно.
► Наличните лекарства имат много странични ефекти (местни и системни).
► Повтарящите се лезии след прекратяване на лечението са много чести
Терапевтични алтернативи
1. Хигиенно-диетичен режим:
овладяване на правилна програма за самосаниране;
поддържане на оптимална хигиена на устната кухина;
питателна диета, богата на - пресни зеленчуци и плодове; Намалява риска от злокачествено заболяване!
избягвайте дразнещите подправки, които усилват болката
спиране на тютюнопушенето
консумация на алкохол
професионална санитария
2. Елиминиране на всички обострящи се местни фактори
В случай на изолирани, едностранни лезии, разположени в интимен контакт/непосредствена близост до зъбни реставрации, без свързани кожни лезии, може да е полезно да се заменят съответните реконструкции, като се използват други видове материали (за предпочитане гласиономери).
премахване на локални дразнещи бодли
остри или счупени зъби
неправилни зъбни възстановявания
неправилни протезни работи
елиминиране на общите фактори, които трябва да бъдат
участва в задействане и поддръжка
заболяване (системна медикаментозна терапия)
3.Tratamentul лекарства:
Симптоматичните форми се възползват от a
множество терапевтични възможности
Изплакване през устата с лидокаин
- подобрява - дискомфорт; болка
кортикостероиди
● модулация на възпалението;
● имунен отговор;
препоръчва се при лезии
● еритематозни;
● ерозивен за LPO.
Локални кортикостероиди
- използвайте предимно
- повишена ефективност от използването на биоадхезивни пасти:
● осигурява средствата за
транспорт на активното вещество
● удължете времето на
бетаметазон , триамцинолон, флуоцинолон, флуоциноид, клобетазол
● Недостатъци: - висока честота на приложения;
- необходимостта от обучение на пациенти;
- Продължителното прилагане на кортикостероиди върху устната лигавица не изглежда да има нежелани странични ефекти.
кортикостероиди системен:
- краткосрочни терапии;
- тежки симптоми;
- чести остри обостряния;
- неефективна локална терапия;
▪ Преднизолон (0 - 2 mg/kg/ден, per os/i.v./i.m максимум 3 седмици).
Кортикостероиди в интралезионални инжекции
Препоръчва се във формулярите
- пречупване на други терапии.
Те не трябва да бъдат избраният метод или да се правят в голям брой.
Други терапевтични алтернативи
киселина ретиноева и нейните производни
имуносупресори и имуномодулатори:
- циклоспорин
- азатиоприн
- Диаминодифенилсулфон
Криохирургия или CO2 лазерни методи
талидомид - ерозивни, тежки форми на орален лишей
Сулфасалазиделе
МОНИТОРИНГ И ОБУЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА
периоди обостряне и активна терапия:
повторно изследване на 4 седмици (наблюдение на лезиите);
допълнителни проверки на 6 месеца;
Обучение на пациента:
- да се преглежда редовно;
- да поиска консултация със специалист за всяка промяна, наблюдавана във външния вид и/или удължаване на лезиите, или за обостряне на симптомите - потенциал за злокачествено заболяване.