Артроза, остеоартрит
Артроза представлява gразкъсване на заболявания, чиято основна характеристика е дисбалансът на процесите на разграждане и синтез в ставния хрущял и субхондралната кост, причиняващи разрушаване на ставния хрущял и промени в субхондралната кост характерни за артрозата.
Остеоартритът се счита за a невъзпалително заболяване на подвижните стави, характеризиращо се с болка, деформация и разширяване на ставата с ограничена подвижност на ставите. От патологична гледна точка това се случва биохимична и структурна промяна на ставния хрущял с деструктивно-ерозивни лезии на хрущяла и склероза на субхондралната кост с поява на костни кисти и остеофити.
Остеоартритът най-често е моноартикуларно заболяване, като много рядко е полиартикуларно, с неизвестна етиология. Появява се късно в живота и засяга предимно ръцете и големите стави на долните крайници.
Епидемиология
Това е най-често срещаното ставно заболяване, чиято честота нараства с възрастта. Много рядко се среща при деца и млади хора, докато на 65-годишна възраст достига честота от 70%. Мъжете и жените са еднакво засегнати на възраст под 55 години, но на възраст над 55 години жените са по-често засегнати, като съотношението на остеоартрит при жените спрямо мъжете е 2 към 1.
Интерфаланговият остеоартрит е по-често при жените, но над 65 коксартроза е по-често при мъжете.
Структурата на нормалния ставен хрущял
Ставният хрущял има две основни функции, а именно: предаване на механичното натоварване от една кост на друга и амортизиране на силаr и представлява гладка смазваща повърхност, която позволява на костите да се плъзгат вътре в ставата и без сили на триене при изпълнение на движението.
Хрущялът обикновено е подложен на бавен и непрекъснат процес на вътрешно ремоделиране, който е резултат от активността хондроцити (хрущялни тъканни клетки) и ал синовиални клетки. Нормалните хондроцити имат много интензивна метаболитна активност и синтезират колаген, протеогликани и катаболни ензими на ставния хрущял.
Хрущялът, който обгръща ставите, има ниска клетъчност, неговата структурна и функционална стабилност се дава главно от хрущялна матрица който е хиперхидратиран, съдържащ около 70% вода, влизаща в компонента протеогликани и колагенов гел и вместо това е директен и свободен със синовиална течност.
Ставният хрущял също се състои от колаген от различни видове, по-специално тип II, V, X и XI колаген. Устойчивостта на хрущяла към напрежение се дава от организиране на колагенови влакна в плътна мрежа, опъната по протежение на тъканта.
Молекулите на предшественика на неговия колаген протоколаген се синтезират и секретират от хондроцити, но синтезът на фиброзна тъкан се осъществява извънклетъчно. протеогликани взаимодейства с колагеновите влакна причинява устойчивост на хрущяла на срязване и сили на компресия.
Колагеновите влакна нямат случайно разпределение, така че в повърхностните области на хрущяла са подредени в дебели снопчета, успоредни на повърхността той служи и като ограничаваща мембрана за разпределение на силите на компресия, в средните области на хрущяла са разпределени по-неравномерно но наклонените греди, участващи в якостта на опън, отново преобладават влакната в централната област са подредени перпендикулярно на повърхността на хрущяла и служат за ограничаване на зоните на калциран и некалцифициран хрущял и за определяне на субхондралната кост. Позицията на колагеновите влакна се поддържа от протеогликани но те са свързани и с други компоненти на хрущялния матрикс, а именно фибронектин, хондронектин, анхорит и хрущялни клетки.
са хидрофилни молекули, изградени от протеинов център към които са прикрепени 50-100 вериги от гликозаминогликани които в хрущяла са: хиалуронова киселина, хондроитин сулфат, кератан сулфат и дерматан сулфат. Фиксираните отрицателни електрически заряди на гликозаминогликаните привличат голям брой катиони, което води до повишена осмоларност, която е отговорна за задържането на вода в хрущяла. Хондроитин сулфатът е преобладаващият гликозаминогликан в хрущяла и има два изомера: хондроитин 4 сулфат и хондроитин 6 сулфат. Първият преобладава при деца и юноши, а вторият - при възрастни.
Когато се упражнява сила на натиск върху хрущяла, протеогликановият гел има тенденция да се отдалечава от областта, към която се прилага силата, въпреки че ниската водопропускливост и повишеното интерстициално налягане предотвратяват загубата на вода. Движението нагоре е ограничено от градиента на налягането, а надолу от субхондралната кост, следователно движението ще бъде по-странично, когато е ограничено от колагеновата мрежа. Тази мрежа приема сили, действащи радиално от центъра на прилагане на товара и чийто основен вектор е успореден на повърхността на съединението. Разтегливостта на хрущяла е по-голяма в посока, успоредна на ставната повърхност, отколкото в равнина, перпендикулярна на ставната повърхност.
етиопатогенеза
1. Възраст
2. Промяна на хрущялната матрица
3. Промяна на метаболизма на хондроцитите
4. Ставни наранявания
5. Промяна на регулацията на метаболизма на хондроцитите
6. Възпалителни ставни заболявания
7. Затлъстяване
8. Имунният отговор
Ставният хрущял е нормално аваскуларен и аневричен така че имунната система на организма да не знае за съществуването му. Въпреки това, някои матрични протеини може да не бъдат разпознати от имунната система като принадлежащи на тялото и когато фрагменти от тях достигнат до синовиалната течност, местните левкоцити ги разпознават като антигени и предизвикват имунния отговор с хрущялна атака и развитието на патологичен възпалителен процес на това ниво.
Остеоартритът обикновено включва всички структури на синовиалната става: ставния хрущял, субхондралната кост, синовиалната мембрана, ставната капсула, връзките и мускулите, заобикалящи ставата.
Патологични изменения на ставния хрущял
1. Морфологични изменения
2. Биохимични промени
3. Метаболитни промени
4. Биомеханични промени
Причинява загуба на протеогликани в ставния хрущял намалена якост на натиск и намалена еластичност с предаването на много високи механични напрежения на хондроцитите. Друга последица от намаляването на количеството протеогликани е увеличаването на водопропускливостта, което ще доведе до загуба на интерстициална течност по време на компресия и повишена дифузия на вещества от синовиалната течност към матрицата. Друг ефект от намаляването на концентрацията на протеогликани също влияе върху самосмазването на хрущяла, като променя генерирането на повърхностния филм.
Патологични изменения на субхондралната кост
Субхондралната кост се ремоделира значително от повишена костна плътност (остеосклероза) което се състои в образуването на нови костни слоеве върху вече съществуващите трабекули. Субхондралната костна склероза е по-висока в местата на максимално налягане. Впоследствие се образуват костни кисти, които съдържат вътре миксоидна, хрущялна или фиброзна тъкан, а регенеративният хрущял се появява и на повърхността на субхондралната кост, особено в периферията на ставата, където се появяват костни израстъци и се образуват остеофити. На нивото на субхондралната кост съдовите пространства също се разширяват, като някои от тях достигат, за да проникнат в долните слоеве на хрущяла.
остеофити
Има костни, влакнести или хрущялни пролиферации които могат да се развият или на ръба на ставата на границата между хрущяла и костта, която се нарича маргинални остеофити, или по протежение на поставянето на ставната капсула, която се нарича капсулни остеофити, или интраартикуларни, тъй като се наричат издатини на дегенерирали ставни повърхности централни остеофити.
Повечето остеофити са покрита с хиалинов хрущял, но понякога има само влакнеста тъкан или гола кост на повърхността. Остеофитите, покрити с хрущял, съдържат много голямо количество колаген от тип I.
Остеофитите се появяват в резултат на проникването на кръвоносните съдове в базовите слоеве на дегенерирал хрущял или в резултат на необичайното заздравяване на стресови микрофрактури на субхондралните трабекули в близост до ставните ръбове.
Патологични изменения на ставната капсула
Той се сгъстява и се прилепва към съседната кост показва възпалителни промени от умерени до тежки и има често хиперваскуларна, хеморагична и удебелена повърхност.
Класификация на артрозата
Класификация на Колинс на първичен остеоартрит
Клинична картина
В продължение на много години артрозата може да бъде безсимптомно. При лица без анамнеза за увреждане на ставите, типичните промени в артрозата могат да бъдат открити случайно по време на артроскопия или операция.
Артрозата е прогресиращо заболяване които след дълъг асимптоматичен период ще достигнат симптоматичния клиничен праг, от този момент еволюцията може да продължи да бъде бавна, но най-често това ще стане след експоненциална прогресия до напреднал стадий на инвалидност и недъг.
Диференциална диагноза
Остеоартритът трябва да се разграничава от четири други синдрома, които са необичайни, но по-тежки:
Остеонекроза може да възникне предимно поради генетична предразположеност или може да се получи: фрактури, хемоглобинопатии, облъчване, дисбаризъм, заболяване на съединителната тъкан, кортикостероиди, болест на Гоше, алкохолизъм. Той засяга само част от ставата, която изглежда по-плътна при рентгенографията. Диагнозата се поставя с помощта на CT и MRI.
Charcot-Marie-Trooth невропатична артропатия това е заболяване, което може да засегне всяка става на тялото. При обикновена рентгенография се наблюдават промени, подобни на тези, наблюдавани при тежък остеоартрит. Еволюцията на тези промени обаче е много по-бърза при болестта на Шарко. Налице е изразена фрагментация на ставата и фин прах от варовити детрит в много удебелената синовиална.
Вилонодуларен пигментен синовит характеризира се с появата на участъци в сухожилията на меките тъкани по ръбовете на ставите, промени много по-добре наблюдавани при CT или MRI.
Синовиална хондроматоза може да се диагностицира чрез КТ изследване или артроскопия.
Два термина, които често се бъркат от пациентите, са тези на артрит и артроза. Артрит представлява възпаление на ставата, придружено от зачервяване, болка, подуване и локална топлина. Причинява се от травма, инфекции, метаболитни заболявания, автоимунни заболявания. Има над 100 вида артрит, като най-често срещаните са остеоартрит, ревматоиден артрит и подагра. остеоартрит е дегенеративно заболяване, причинено от травма, стареене и много други имунологични, метаболитни и генетични фактори. Има много артрити, които лекуват (инфекциозен артрит), докато други прогресират до остеоартрит. Остеоартритът в своята еволюция често се свързва с артрит, възпаление и дегенерация на ставите като две от основните характеристики на артрозата.
Физическо изследване
Пациентите с гонартроза имат ходене с твърдо, схванато коляно и промяна на ритъма. Движението на удължаването е ограничено, тъй като има невъзможност за удължаване на коляното при удряне на земята с петата и недостатъчно огъване, което не позволява стъпване по време на фазата на махалото.
Аномалиите на походката, причинени от остеоартрит на тазобедрената става и гонартроза, се подчертават чрез увеличаване на скоростта на ходене или изкачване и спускане по стълби, в последните етапи пациентът може да се изкачи по стълбата само с една стъпка, като първоначално стъпва със здравия крайник и след това поставя болния на същата стъпка. Пациентът има непоносимост към тесни обувки или обувки на висок ток.
Параклинични изследвания
Положителната диагноза на остеоартрит може да бъде поставена без рентгенологично изследване при пациенти с хронична болка в ставите, които отговарят на клиничните критерии, но радиологичните изследвания са задължителни, тъй като правилната диагноза се поставя чрез потвърждаване на клиничните признаци с параклиничните признаци.
Фармацевтично лечение
Хирургично лечение
Запазено е пациенти с тежко увреждане на ставите, силна болка в ставите и значително увреждане на подвижността. Има няколко техники:
1. Коригираща остеотомия направен е за genu varum, genu valgum, coxa valga и coxa vara. Той е много полезен при умерени форми на заболяването и влияе положително върху развитието на болестта, като осигурява по-голяма площ от нормален хрущял за контакт и чрез намаляване на стреса в ставите.
2. Съвместно обличане с премахване на съвместни свободни тела премахва болката и предотвратява бързото разграждане на хрущяла.
3. Пълна или частична артропластика - моделиране на засегнатата става
4. Артродеза - трябва да се избягва трайно запушване на ставата, за да стане безболезнено и стабилно за носещи тежести стави като тазобедрената и колянната.
В момента има много техники, които осигуряват възстановяването или регенерацията на ставния хрущял.
Възстановяване на ставния хрущял представлява възстановяване на засегнатата ставна повърхност чрез прилагане на нова тъкан, подобна, но не идентична по структура, състав и функция на нормалния хрущял.
Регенерация на ставния хрущял включва образуването на нова тъкан, идентична на нормалния хрущял.
Образуването на нови ставни повърхности се извършва чрез голямо разнообразие от техники: субхондрална костна перфорация, остеотомия, тракция на ставите, присадки на меки тъкани, трансплантация на клетки, използване на растежни фактори и използване на изкуствена костна матрица.
Резултатите от техниките за регенерация варират в зависимост от индивида. Тъканта, която се образува след прилагане на това лечение, не е идентична с нормалната, но има способността да намалява интензивността на симптомите и да подобрява функцията на ставите.
Най-ефективното хирургично лечение при напреднали форми на артрит е монтиране на ставни протези, те са на разположение за колене и ханш, лечението на гонартроза и напреднала артроза на тазобедрената става с протеза може да се извършва на всяка възраст, ако пациентът няма противопоказания за операция.